慢性疼痛临床诊疗的思考

慢性疼痛是现代人类健康和社会发展的主要问题之一，在北美地区是仅次于上呼吸道感染的第二大常见病。慢性疼痛也是临床多学科面临的医学难题之一,Jacobson L 和Mariano AJ[1]估计,受慢性疼痛困扰人口的比例在全世界发达国家总人口中高达30%,例如美国的2.3亿人口中约有7千万人患有不同程度的慢性疼痛,单是慢性腰痛一项所造成的损失每年就高达数百亿美元。 
在我国以疼痛作为主诉在门诊病人中占有相当数目的比例,多数患痛症的患者均经过不止一个专科的诊断或治疗过。就目前我们所掌握的有关解剖学、生理学、病理学和其他相关学科的识范畴很难对每个病例确定病变部位以及所涉及的神经支配机制，从而作出不同的诊断并选择合理的治疗方法，如何进一步向此目标迈进，将是国内外疼痛临床一项长期、艰巨的任务。

 慢性疼痛有关的问题

1.慢性疼痛的定义：慢性疼痛定义为无持续存在的病理学变化而迁延超过正常病程的一类疼痛。其临床过程较急性痛更长,临床表现更复杂和多样化,一般的治疗方法或药物不能满意的缓解或完全控制疼痛。

2.慢性疼痛的特点：与急性疼痛比较，慢性疼痛有许多不同的特点。
①. 神经系统的完整性：除了局部的损伤外，急性疼痛时的神经系统是比较完整的；而慢性疼痛病人在外周神经或中枢神经系统或两者都同时发生不同程度的结构和/或功能异常，最常见的是神经系统部分或区域受到长期或反复的各种刺激和程度不同的损伤而发生。
②. 病因学：慢性疼痛的原因相对不明确，涉及广泛并且复杂，病人常常在“不知不觉”中或较漫长时间内发生而多数找不出直接相关的病因。
③. 发生机制：慢性疼痛的发生机制涉及外周神经系统、中枢神经系统和外周-中枢神经系统三大机制，随着病程的开始和进展可以涉及不同的发生机制。
④. 自主神经系统和情绪的变化

3.慢性疼痛评估和临床诊疗特点
① 慢性疼痛的定义和理解
不同的临床科室可能对慢性疼痛的定义及理解和观察侧重点有所差异,这部分是因为专业知识和对疼痛诊疗的经历的缘故, 在这种情况下许多专科医师容易产生使复杂的临床症状简单化认识或部分认识的现象,而有经验的疼痛专科医师则少犯这种失误。
② 目前用于疼痛评估或计算的方法
由疼痛的定义我们都知道疼痛本身与主观因素密切相关,正因为如此目前全世界范围内还不可能有一个统一、客观和精确定量的疼痛衡量指标,所以现在临床所使用的疼痛评估方法无论怎样设计总具有一定的局限性,临床过程中容易产生某种程度的客观偏差,这样也必然会对慢性疼痛诊疗过程产生一定程度的影响。
③ 病人疼痛症状和临床诊断的一致性
病人以往对疼痛的经历和对于自己疼痛的表达能力以及接诊医师的技术水平、服务质量和接诊时间等因素直接影响慢性疼痛诊疗过程中病人疼痛症状和临床诊断的一致性主要因素,例如有些病人对疼痛的经历很多,但却不善于表达,而医师体检有无特异性的阳性体征发现;或者医师发现一些异常体征,而与病人的临床主诉不一致;有时接诊病人过多医师无足够的时间听完病人的主诉或做相应的体格检查等等。
④ 慢性疼痛本身的多样性和临床差异
慢性疼痛的临床特点之一就是临床表现的多样性和差异性,有时在门诊我们经常会发现同一痛症在不同的病人可有不同的主要表现,而不同的痛症在许多病人身上又可以出现相同或相近似的症状。临床上应该重视病人的人格特性、社会和家庭背景、受教育程度、心身健康状况和职业等方面的信息。
⑤ 慢性疼痛的广泛性和慢性疼痛诊疗的科普宣传之间的对比
目前有关诊疗信息和方法对社会的宣传和解释工作远跟不上临床疼痛诊疗工作的发展,因此出现许多能在麻醉科疼痛门诊解决痛症问题的病人在临床其他科室之间来回奔走而得不到及时的治疗,作为一项可持续发展的专业我们必须加强面对社会和广大群众的宣传工作,实事求是的告诉他们我们可以为他们解决那些问题,可以为他们提供那些信息,在提高我们服务工作的同时也提高专业的社会地位。
⑥ 慢性疼痛的广泛性和慢性疼痛科研的明显滞后
慢性疼痛诊疗涉及多个临床学科,由于专业领域和知识的限制及专业兴趣和投入的比例的差异,造成现实疼痛诊疗工作的发展不平衡,尤其是疼痛科研工作滞后,而麻醉科在完成临床繁重的麻醉工作的同时又兼顾疼痛诊疗工作并且进行一定程度的临床科研,已经是非常不容易的了,但是如果不进行较高水平的临床和科研工作,我们就不可能完成别人做不了的工作,也没有资格来占有慢性疼痛诊疗的一席之地。
⑦ 不同临床学科慢性疼痛诊疗的协调和交流
在麻醉科从事疼痛诊疗过程中往往与周围兄弟科室的关系会直接影响临床工作的发展,这在部分医院尤其如此,主要是因为他们对我们的工作不认可,但只要我们脚踏实地的将每个病例认真做好临床工作和解释说明,天长日久必然会收到预期的效果,为此首先我们必须以病人为中心,一切从病人出发,并加强与兄弟科室之间的沟通和联系,尤其是应该妥善处理临床中的特殊病人,及时补救工作中的失误和不足之处,以取得兄弟科室和病人及家属对我们工作的支持和理解。
⑧ 慢性疼痛诊疗的规范化
慢性疼痛诊疗工作中一个急待解决的问题是我们的临床工作的制度化和规范化操作,主要包括,疼痛诊疗相关的基本知识、基本技能、疼痛诊疗适应症的掌握、诊疗工作的制度、技术常规和门诊、病房管理制度等,这是我们的工作得到认可的必由之路。
⑨ 从事慢性疼痛诊疗临床医师的现状
目前从国内的慢性疼痛诊疗工作大局来看,麻醉科医师在大中等城市占有主力军的位置,但从我们临床工作的质量看还未达到预期的标准,随着我国执业医师资格的实施,从事慢性疼痛诊疗工作也应该执行资格制度,以确保从业医师的素质和临床工作的服务质量的不断提高。作为麻醉科医师从事慢性疼痛诊疗工作比其他兄弟科室具有优势的条件,如何加强自己的自身建设,更好的服务于疼痛诊疗工作值得我们认真落实。

3.慢性疼痛综合治疗的目标
① 增加病人对自身疼痛和影响因素的认识
慢性疼痛不同于急性疼痛是临床病程和病情的慢性化和复杂化,其中最显著的特征是病人情绪的变化,如何帮助他们正确认识和对待自己的病情,认识外周环境是如何影响他们的疼痛过程是慢性疼痛诊疗的前提,所以,要做到这一点首先要求我们的医师要熟悉多学科的知识,不断扩大我们的知识面。
② 增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力
慢性疼痛病人由于长期遭受痛症的折磨,生活质量严重降低,在心理学方面基本缺乏战胜慢性疼痛的信心和能力,所以要配合有效的支持性心理治疗,重点要首先减轻病人的心理负担和抑郁状态,调整并改变现实的生活方式和习惯,再实施有效的治疗措施,这样在大多数病人都能收到较好的临床效果。

③ 终止慢性疼痛的恶性循环状态
终止慢性疼痛的恶性循环是诸多治疗方法中最主要的步骤,在病人对自己的病情和疼痛性质有了一定的认识后,心理负担也逐渐减轻,此时不论使用有效的药物或其他治疗方法明显缓解疼痛并改善病人的全身状态,使病人有如获新生的感觉,在临床治疗上即达到了初步的效果。
④ 减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量
在有些类型的疼痛目前我们还没有弄清其发生机制,所以也缺乏有效的手段即刻满意的控制病情,治疗的重点应努力减少药物的使用种类和剂量,以最大程度减轻药物的毒、副作用和对机体其他的不利影响,帮助病人发挥自身的调节机制克服疼痛。
⑤ 实施有效的疼痛康复工程,防止或减轻疼痛的复发率
在上述的慢性疼痛治疗方法充分发挥作用后,病人的疼痛程度明显减轻,全身状态改善,生活质量逐步提高,主要矛盾就转化为如何帮助、指导病人最大程度的恢复到患痛症以前的生活状态,重新走入家庭生活和社会生活,这就是一项系统的疼痛康复工程的启动,此项工程的完成要由疼痛康复医师的牵头,社会各界的共同参与方能最终达到目的。
⑥ 避免不必要的手术治疗。