|
潘树和是河北省承德市中医院主任中医师，业医五十余载，平生坚持“学不可以已”，拜全国名老中医药传承工作室专家、伤寒名家姚梅龄为师，姚梅龄认为要明辨手太阴肺之表里病因，才能辨清手太阴肺表里之病。通过对六经表证、焦膜病的深入系统的学习，从焦膜理论治疗顽固性咳嗽，疗效显著。笔者跟师学习3年余，对潘树和治疗手太阴肺上焦焦膜表里咳嗽经验，对其进行总结，以飨读者。
肺之表证
风主症：鼻鸣，鼻痒则易嚏，流清涕，喉痒则微咳喘，以上四症遇风则明显，甚则发热、恶风、自汗，脉多为寸浮、甚则整体脉浮而兼弦。兼症：头晕，咳而痰稀少，小便清利。方用桂枝加厚朴杏子汤。
风寒主症：鼻塞，多有流清涕，鼻痒则嚏，喉痒则咳，咳声紧迫而喘，无汗，甚则发热而无汗，恶寒恶风，多有头痛，脉浮弦或浮紧，或寸独浮弦。兼症：身痛肢疼，痰清稀而不多，得热饮咳可暂减，小便清利。方用三拗汤。
风热主症：鼻鸣，声粗重，不恶寒、亦无明显恶风，有黄浓涕，自汗出，咳声高亢而喘促，痰少而黄，口微渴，小便黄，脉多数而寸浮，甚则发热而汗出，脉浮数。兼症：头昏胀，白浓涕稍多，鼻塞，面红，烦热汗多而恶热口渴，咽红肿或兼痛，遇热则咳甚，舌质微红苔薄黄。方用桑菊饮。
风燥主症：自觉鼻干，口干微渴，喉干痒而干咳，微喘，寸脉浮而不受按。兼症：唇微干，咳而噼噼连声。方用麦门冬汤。
风湿主症：鼻塞，嚏时较沉闷，涕白而黏，略咳喘、咳声沉闷，痰少白黏，手足自温，脉软寸浮，甚则头身略蕴蕴发热、手足自温明显、身倦怠而微恶风寒、脉浮不流利。兼症：头昏蒙，鼻痒痠则嚏，面色微弥黄，口不渴，身重乏力明显而觉“累”，肢体酸楚，身微汗出而黏，胸微闷，大便软微溏，脉濡缓，舌苔白微厚。方用麻杏苡甘汤。
风饮主症：咳喘稍明显，眼睑浮，鼻塞而卧则显著，清涕甚多而黏，鼻酸痒则嚏，口不渴，痰稀偏多而黏，脉浮弦常兼涩，舌多滑。兼症：面浮，汗出不彻，左右侧卧交替时则鼻塞交替迅速，以咳时显著，小便欠利。药用麻黄、杏仁、防已、生姜皮。气虚加党参、黄芪。
以上病因多以相互兼挟的形式犯肺之表而致喘，届时须分清病因的主次。
肺之里证
伏风主症：稍遇外风、外寒、外湿甚至外热，即喉痒而咳喘，而往往伴随着咳出痰涎即咳喘见平，且长年累月反复发作，透表风之药只能暂时取效，再遇外邪即又复发。佐症：其脉虽可寸浮弦或旺，然亦可不浮，甚至寸脉可沉。典型症：咳甚始觉鼻痒而嚏，否则欲嚏而难得。治则：祛风透湿，用桔梗、荆芥穗、防己、黄芪、蝉衣。
里寒主症：遇寒即喘，且不发热，咳声紧，喘时伴憋闷，痰清稀，身背微恶寒，口不渴，不欲食，小便清利。兼症：脉不数、或弦紧、甚则寸脉沉，咳甚时可伴胸紧痛、或伴呕逆，饮冷则咳喘，小儿病深者在冷天大哭或大笑则咳喘，病重则唇紫暗、面色暗滞、鼻煽。药用：干姜、细辛、五味子。
里热主症：喘促，上气咳逆、遇重衣厚覆则咳喘更剧，烦渴，汗多，兼咳黄浓痰，小便黄，脉数，甚则发热、面红、喘急鼻煽，欲得呼出为快，舌苔黄。药用石膏、黄芩。
里燥主症：喘急而干咳频频，口鼻干燥咽中燥热，大渴，汗多，大便干燥，脉弦数略细，舌上干燥，苔黄而干。药用天花粉、麦冬，咳用桃仁，喘用地龙。
痰湿主症：喘而憋闷明显痰声漉漉，咳痰甚多而白浓，甚则卧则喘咳加剧而痰涎壅盛，小儿可咳则吐痰，咳声沉闷、甚则声如从瓮中出，口不渴，痰偏重则脉滑、湿偏重则脉软，苔白多偏厚腻。方用二陈汤。
浊痰主症：同痰湿主症，加之时时咳痰如败絮，其气腥臭，甚则喘无宁日，且每日但坐不得卧，面色垢腻而晦。药用天南星、贝母、金荞麦等。
痰火主症：哮喘多年，咳喘久愆，痰转黄浓，时挟鲜血，舌质略红。兼症：口苦，咽燥，心烦自汗，甚则发热、咳血量大、尿赤便秘，脉弦数、舌苔黄厚。方用黛蛤散。
水饮主症：咳喘伴喉漉漉有声，难以平卧甚至不能平卧而倚息，咳出痰多而稀黏，遇寒饮冷则易发咳喘，脉多弦涩，苔滑。兼症：背冷，身恶寒，手足清冷，小儿则易咳喘伴呕吐较多黏涎、得畅吐则咳喘可减，多涎唾，多无口渴，饮入不舒，少数欲得热饮，或常心悸，大便可间作溏薄，小便清。方用小青龙汤。
瘀血主症：长年咳喘，难有宁息之日，渐致唇紫暗、面近黧黑，舌质暗、甚则边有暗斑、舌底血络粗黑，脉弦涩。兼症：痰中挟有暗血丝，痰反不多，咳声难扬，偶作胸中掣痛，或咳引胸胁作痛，或脉渐转细。药用桃仁、丹参、郁金、水蛭等。
以上诸种病因，亦可挟杂致喘，还可与表邪合邪致喘。故哮喘复杂而且多变，因人而异，因时而异，必须细辨，方可对症下药，效如桴鼓，不留后患。
焦膜病的表现
焦膜病是潘树和师承姚梅龄的焦膜理论后，逐渐应用于临床的新理论、新方法。它有着该类疾病的特点和用药及治疗方法。焦膜没有与外界直接相通的孔道，形成了如下特点：临床表现有胀、痛、闷及堵（胀闷堵均为患者的自觉症状，自内向外的膨出为胀，自外向内的挤压为闷，上下不通为堵）。同时具有持续性、迁延不愈、易化为火邪的特性。
三焦乃六腑中的一腑，是人体中的大网膜，其遍布于腹腔和胸腔中，有腹膜、膈膜、肋膜、胸膜等，所有脏腑均可得到它的包裹和保卫，心包络与三焦互为表里，而这些三焦之腑的膜组织称之为焦膜，为水火升降之道路。焦膜之表为腠理，腠理相当于现代医学的间质组织。间质组织中有快速流动的液体，已经被现代医学所证明。三焦主要功能是兴水，水在它上中下的不同历程当中，产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之沟渠）”的特性。
咳嗽辨证用药
咳嗽的发生，主要在肺，其他疾病也可以影响肺产生咳嗽，肺自病及他脏传至肺出现咳嗽。《素问·咳论》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。潘树和平素门诊所治患者大多数为外因方面的风、寒、暑、湿、燥、火和内因湿、火所引起的咳嗽,分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。其中外感咳嗽具体分为风寒咳嗽、风热咳嗽及燥邪咳嗽，风寒的治以疏散风寒，常用金沸草散、杏苏散、止嗽散；风热的治以疏风清热，应用桑菊饮或桑杏汤，兼暑邪的合鸡鸣散；燥邪的清肺润燥，选用清燥救肺汤或麻杏石甘汤等加减；内伤咳嗽，多为久证、虚证，临床上，多虚实互见，通常辨为气火咳嗽、湿痰咳嗽、津虚肺燥及气虚受风，分别应用泻白散合黛蛤散、二陈汤合止嗽散、清燥救肺汤、参苏饮合玉屏风散；当然还有其他证型，诸如患者平素体内有伏饮，感受风寒，潘树和多使用小青龙汤加减，气喘的加入厚朴、杏仁等。
典型医案
郝某，女，72岁，2018年4月27日初诊，顽固性咳嗽3年，每天入夜卧床后出现剧烈咳嗽，影响睡眠，因糖尿病住院后，咳嗽加重再次住院，应用多种抗生素、激素、麻黄素等止咳平喘药治疗无效，求治于中医。刻下症见：心下胀满，打嗝、乏力，反酸，口渴喜饮，多汗，胸闷心烦，干咳剧烈，伴有眼眶痛，干咳多次后可以咳吐出黏痰伴有白色泡沫，偶有少许黄痰，舌淡红苔薄黄腻，舌下脉络增粗色暗，脉弦滑重按无力。辨证属手太阴肺经之表里咳嗽，风寒湿犯表，虚寒犯脾胃之里，兼阳明风热燥表证、瘀血阻络。
方药：麻黄4g（先下去上沫），五味子9g，细辛9g，生晒参9g（先下），吴茱萸6g，党参15g，苍术12g，茯苓12g，炙甘草9g，生石膏30g，葛根24g，柴胡12g，枳壳12g，桃仁15g，蝉蜕9g，前胡10g，紫菀12g，款冬花12g，金荞麦15g。5剂，水煎服。
5日后二诊：病人服药后咳嗽明显减轻，因口干、便溏上方加天花粉12g，米壳6g，黄连9g，干姜9g。7剂，水煎服。
病人继服2剂后，夜间基本不咳能安然入睡，共服22剂，诸症消失，痊愈。
按病人反复感冒、支气管肺感染，多次应用抗生素、激素治疗，咳嗽经久不愈。病情复发加重于春季多风之际，天气乍暖还寒，容易感受风寒湿之邪，素体寒湿（主要因其既往长期应用抗生素和激素，伤阳，湿邪体内停留），风寒湿犯表，湿为阴邪，从而出现咳嗽咽痒，入夜尤甚。患者素有湿邪，阵发性的干咳，有闷堵感，阵咳之后才有些许痰液咳出，病邪除在肺外，尚在上焦焦膜之内，表现有闷堵感、持续性和迁延不愈等焦膜病的特点。长期应用抗生素以及激素，导致伤及中焦之脾胃，激素乃聚湿之品，患者舌淡，苔黄腻，脉弦滑，痰有泡沫等，都体现了此特点。患者咽痒，口渴喜饮，多汗，眼眶疼，此为阳明风燥表证。舌下络脉增粗色暗，说明兼有瘀血阻络。归纳而言，此案属于太阴肺经之上焦焦膜病，风寒湿犯表，风痰、痰饮邪气闭阻上焦，中焦太阴脾胃虚寒，阳明风燥热表证。采用小青龙汤加减解表、祛痰饮，加蝉蜕、前胡祛风痰；以理中汤温中祛寒、益气；久咳伤肺，培土生金，用党参健脾以补肺；用生石膏、葛根、黄连、天花粉清阳明风燥热表证；柴胡及枳壳可以达三焦之上焦焦膜引诸药去焦膜之邪；佐以活血、敛肺的桃仁、米壳；润肺下气化痰止咳的紫菀、冬花共助良效，使困扰患者三年的顽固性咳嗽得愈。（王庆武 陈会茹 广西壮族自治区皮肤病医院 陈光辉 时召平 马志 河北省承德市中医院）
|
