贾跃进辨治咳嗽思路探讨
中医认为,咳嗽由肺气不清,失于宣降,上逆作声而发。明·张景岳根据病因病机将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽,外感咳嗽多实证,内伤咳嗽多虚证,两者互为因果。外感咳嗽迁延不愈,损伤肺气,则导致机体易于感邪,咳嗽反复,转为内伤咳嗽;若肺脏虚损,卫外不固,遇气候变化,邪气犯肺,亦引起咳嗽。咳嗽常虚实相互转变,或虚实夹杂,增加临床辨治难度。《医学真传》云:“诸病易治,咳嗽难医。”清代名医徐灵胎言:“诸病之中,唯咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即贻害无穷。”《黄帝内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽的病机不仅与肺有关,与其他脏腑也密切相关,故治疗咳嗽需要谨慎辨治,否则容易失治、误治[1]。
贾跃进系山西中医药大学附属医院主任医师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省名中医,中华中医药学会内科分会常务委员。贾跃进从事临床、教学、科研工作40余年,具有丰富的临床经验。笔者有幸跟随其学习,现介绍贾跃进治疗咳嗽的验案1则,并分析其诊治思想,以飨同道。
1 病案举隅
患者,男,47岁,2018年9月10日初诊。主诉:间断咳嗽2个月余。现病史:间断咳嗽,夜间(20:00—21:00)咳多,伴黏痰,色白,无咽痛,伴口干,睡眠可,全身怕冷(2017年肺脓肿术后至今),小便频,大便干,舌胖苔黄,脉弦。既往史:2017年1月行右肺感染合并肺脓肿手术;2018年1月行胆结石合并胰腺炎手术;糖尿病10年,高血压病8年,慢性肾小球肾炎2年。刻下症:间断咳嗽,咳黏痰,口干,纳眠可,小便频,大便干,舌胖苔黄,脉弦。中医辨证:燥热伤津,肺气不利。方以贝母瓜蒌散加减治疗。方药组成:浙贝母15g,瓜蒌20g,陈皮10g,炒僵蚕10g,白茯苓30g,清半夏9g,桔梗10g,麸炒枳壳10g,芦根30g,蜜百部10g,地龙10g,炒莱菔子20g。5剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。2018年9月17日二诊。患者咳嗽好转,痰减少,矢气多,纳眠可,时乏力,二便调,舌胖苔白腻,脉沉弦。上方加麸炒白术20g。5剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。2018年9月27日三诊。患者偶咳,咽中少量痰黏,纳眠可,二便调,舌胖有齿痕苔白腻,脉弦。上方加冬瓜子20g。5剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。2018年10月11日四诊。患者4d前因受凉后出现咳嗽加重,下午(17:00—20:00)甚,痰黏不利,咽不痒,纳可,眠差,二便正常,舌胖边有齿痕,苔略黄腻,脉弦。中医辨证:咳嗽,证属外寒内饮、痰饮化热。方以小青龙汤加减治疗。方药组成:炙麻黄7g,桂枝10g,干姜10g,细辛3g,五味子10g,清半夏9g,浙贝母10g,芦根30g,陈皮10g,茯苓30g,制远志10g,麦芽30g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。2018年10月19日五诊。患者咳嗽明显好转,喉中有黏痰,纳可,全身怕冷,眠差,二便正常,舌胖有齿痕苔白腻,脉弦。上方加桔梗10g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。2018年11月8日六诊。患者未再咳嗽,咽中少量痰,纳可,怕冷好转,眠差,打鼾,时乏力,二便调,舌胖有齿痕苔薄白,脉细弦。见患者病情好转,正值冬令,贾跃进对其进行缓补慢调,汤药改膏方。方药组成:炙黄芪300g,党参片200g,白茯苓200g,山药200g,炒薏苡仁200g,麸炒白术200g,清半夏120g,陈皮100g,制远志100g,石菖蒲100g,炒莱菔子200g,龙骨200g(先煎),牡蛎200g(先煎),柴胡100g,醋香附100g,郁金100g,川牛膝100g,桂枝100g,白芍200g,西洋参100g,太子参100g,蜜百合200g,连翘200g,夏枯草200g,酒萸肉100g,木瓜150g,炒鸡内金150g,焦山楂100g,六神曲100g,麦芽300g,阿胶200g,黄酒150mL。以上药物加水淹没两横指,然后煎煮,去渣过滤,浓缩,再加入阿胶200g,黄酒150 mL收膏。服用时每次10g,每日1次,用150mL开水温化后口服。2019年2月18日膏方服完,自述未再咳嗽,精神好转。
2 思路探讨
2.1 详析病史,病证结合,标本同治
贾跃进认为,本案患者糖尿病和高血压病多年,近3年相继患右肺感染肺脓肿、胆结石合并胰腺炎和慢性肾小球肾炎,可能与糖尿病、高血压病相关联。患者长年患病,肝肾亏虚,气阴不足,燥热内生,阴损及阳,阴阳两虚,脾肾阳虚,痰湿阻滞,燥热与痰湿搏结,感邪后易于热化,痰热犯肺,肺气失宣,则咳嗽,咳痰,痰黄稠,易发肺部感染肺脓肿。痰热犯于肝胆,肝气不疏,气机不畅,郁而化火,火、热、痰内壅于肝胆,加重肝胆疏泄不畅,出现胆汁淤积,结而成石,壅而肉腐,发为胆结石、胰腺炎。痰热犯于肾,二便失司,水湿不行,痰、湿、热相交,发为慢性肾小球肾炎。
初诊时患者咳嗽、咳痰已2个月余,痰黏,口干,纳眠可,小便频,大便干,舌胖苔黄,脉弦。详细分析病史,结合病证,可知患者咳嗽发病实乃病机转化的结果,肺失宣降,燥热伤津,痰热内阻,脾肾阳虚,证属虚实夹杂,故当标本同治。咳嗽病位在肺,肺失宣降则咳嗽、咳痰;燥热伤津则口干、痰黏;脾肾阳虚,则全身怕冷。脾虚其所不胜乘之,肝木克脾土,脾不运化,助生痰湿,痰阻气滞,气滞血行不畅,气血失和,气化失司,则小便频、大便干。结合舌苔、脉象辨证为燥热伤津,肺气不利。治宜清肺润燥,宣肺利气。用贝母瓜蒌散加减治之。方中浙贝母为君药,主入肺经,有清热化痰、润肺止咳之功。瓜蒌为臣药,功善清热涤痰,利气润燥。浙贝母、瓜蒌相须为用,增强清肺润燥,化痰止咳之功。芦根、百部为佐药,可清肺化痰,生津润燥,配伍地龙、僵蚕清热化痰止咳,且地龙有降压之功,可针对其高血压病进行调治,起到标本同治的作用。痰因脾虚而生,气滞而凝,气滞于中焦,脾失健运,用茯苓健脾渗湿,以杜生痰之源。气滞于下焦,腑气不通,用麸炒枳壳、炒莱菔子利气通腑,化痰止咳。清半夏、陈皮理气化痰,降逆止咳。桔梗宣肺利气,使肺之宣降功能正常。方中清润与宣利并用,使得润肺不碍祛痰,化痰而不伤津,燥热得清,咳嗽自止。二诊时患者诉时乏力,为脾虚之故,加麸炒白术以健脾益气。三诊时咳嗽明显好转,咽中有少量黏痰,加冬瓜子润肺化痰止咳。
2.2 圆机活法,方证相应,随症加减
四诊时,患者又因受寒而咳嗽加重,伴痰黏,眠差,舌胖边有齿痕,苔略偏黄腻,脉弦。患者病久,肺脾两虚,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾虚痰饮内停,肺虚宣降无力,排痰不畅,滞而成饮。外感风寒引动内饮,搏击气道,故咳嗽再次发作。子病及母,影响到心,心神不宁而眠差。贾跃进认为,此时病机已转变,要圆机活法,根据患者发病诱因及病证,依法选方,方证相应,并随证(症)加减。外寒内饮证,治宜发表散寒、蠲饮化痰,对应小青龙汤加减治之。方中炙麻黄、桂枝宣发肺气,温阳化饮,为君药。干姜、细辛温肺化饮,为臣药,助麻黄、桂枝利肺气、化痰饮。五味子、白芍酸涩收敛,敛肺止咳,并防君臣之药辛散太过。清半夏、陈皮燥湿化痰,降逆止咳。茯苓、远志健脾,宁心安神。脾虚肝乘,加生麦芽既可健脾又可疏肝。桔梗入肺经,载药上行,又止咳化痰。全方散寒与化痰并用,使外寒之邪得散,内停之饮得化。患者舌苔略黄腻,为邪气入里化热之象,加浙贝母、芦根以清肺润燥,化痰止咳。
2.3 分清虚实,辨清体质,膏方调养
五诊时患者咳嗽好转,故予以原方再服7剂以固其效。六诊时患者已不咳嗽,咽中少量痰,全身怕冷,睡眠差,打鼾,乏力。贾跃进强调,要观其形,察其证,辨其体,辨清虚实寒热,体质盛衰,才可进行施治。本案患者经过一段时间的汤剂调治后,已不咳嗽、咳痰,但因长期患病,肺脾虚损,肝肾亦亏,虚多实少。《临证指南医案·咳嗽》云:“从来久病,后天脾胃为要,咳嗽久,非客症。治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽。”故治疗以健脾益气,培土生金为主。《素问直解》言:“万物皆生于春,长于夏,收于秋,藏于冬,人亦应之。”此时正逢冬季,冬三月是“生机潜伏,阳气内藏”的季节,冬令进补,适于人体的生长规律,故予以膏方调养,以健脾益肺,肝肾同补。本案所用膏方主要以扶正补虚、调和阴阳气血、补五脏等补益为先,兼顾祛邪,如化湿、清热、行气、除寒、化瘀、化痰等,寓攻于补,补攻兼施。补勿过度,伐勿过猛,适可而止,药量适当,杂而不乱[2]。脾为后天之本,肾为先天之本,健脾益肾是膏方调补最常用的法则,黄芪、党参、麸炒白术健脾益气,茯苓、炒薏苡仁健脾胜湿,山萸肉、山药温补脾肾,西洋参、太子参、百合补肺润燥,清半夏、陈皮、炒莱菔子降气化痰通腑,使得脾气健旺,肺气宣降有力。畅气机、和气血也是调治身体平衡的必要法则。《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和,万病不生。”柴胡、香附、郁金、川牛膝、桂枝、白芍、木瓜疏肝理气、柔肝活血,阿胶补益肝肾、滋补精血。脾虚痰扰心神,则眠差,用远志、石菖蒲健脾化痰、宁心安神,龙骨、牡蛎镇静安神。气阴不足,感邪易于热化,可用连翘、夏枯草清气机郁滞之热。膏方偏于滋腻,赖脾土运化,必须顾护胃气,用炒鸡内金、焦山楂、六神曲、麦芽健脾消食,理气导滞,并助脾运化,助胃磨谷。全方消补兼施,共奏健脾润肺益肾、理气活血止咳之功,以达补五脏祛病邪之效。
3 小结
贾跃进认为,详析病史、四诊合参是辨证论治的关键,通过对咳嗽患者病史及症状的分析、辨证分型,推断病机的转化,以圆机活法、依法选方、方证相应、及时转换方药、随证(症)加减为主要治则。中医自古崇尚养生,治未病思想早在《黄帝内经》时期就已提出,临床针对病情渐愈患者,应抓准时机予以膏方调养,做到及时调护。
参考文献
[1]贾新梅.1例咳嗽病患者中医辨证论治方案探讨[J].中外女性健康研究,2019,3(5):116-117.
[2]朴炳玉.单兆伟教授膏方辨证思路与处方规律研究[D].南京:南京中医药大学,2015.
王艳 贾跃进 吴秋玲
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学
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