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衡先培论治老年糖尿病患者夜间咳嗽的临床经验
咳嗽，既是一种症状也是一种疾病，四季均可以发生，秋季机体免疫力低下时易发生咳嗽[1]，一日之中或晨起剧、或午后甚、或夜间重、或全天无异。在临床工作的30余年里，衡先培教授发现因老年人有着独特的生理基础，且老年人患有糖尿病后出现特殊的病理变化，加之受自然昼夜节律的影响，老年糖尿病患者咳嗽多在夜间发生，故这种咳嗽的病因、病机、临床特点及治法有所不同，衡先培教授从分析老年糖尿病患者夜间咳嗽的病因病机出发，对其进行了辨证论治，现将经验整理如下，望能启发诸位同道。
老年糖尿病患者夜间咳嗽的病因病机
1. 年老者阳衰阴盛，天人相应，易受一日之中阴阳消长的影响
因为周期性振荡这一生理特性，机体对昼夜之间的变化感受会不一样。《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”。人与自然界是一个整体，天人相应，人天相参，合夜至平旦为天之阴，同样为人之阴。对于老年人，人体正气渐衰，阳气渐弱，脏腑渐竭，阴气至盛。肺以气为本，气不足则肺之升降无力，上半夜承白日阳气变化规律继续变弱，使肺气更虚，故凡阳气虚者易于上半夜发为咳嗽。且肺主气之升降出入，通于天气，在阳气渐弱、阴气主事之时，寒邪易犯，袭于肺金。气血阴阳因昼夜而改变，咳嗽随之表现为昼轻夜重[2]。
2.消渴病患者在燥热阴伤的基础上，五脏相互受累
《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。张志聪在注解《黄帝内经》“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”时云：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。表明五脏均可引发咳嗽。消渴本因饮食不节、情志失畅、劳逸失调等因素使得胃肠热结、热盛灼伤阴液，出现燥热伤阴的病理基础而发病。随着消渴病情的发展、变化，到了后期，阴损及阳，阳气衰弱，阴阳两虚，故老年糖尿病患者脏腑更加柔弱。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，不能滋养肺气，土不生金，母病及子，肺失所养，肺气宣发无力，则发为咳嗽；肺脾两虚，卫外不固，入夜则寒邪易入，束于肺金。阳气不足，多责之于心肾，入夜阳气渐弱，温肺无力，可发为虚寒咳嗽。心火不足，肺居其上，失于温煦，致肺脏阴寒，肃降失职而咳。子后则气生，此时肝木主事，阳气易于妄动，病证因而从肝论治[3]。凡阴虚、气郁、阳盛、热伤等为病，常在此时伺机为患。肝升肺降，平则安康。此时肝受邪而动气，打乱平衡，致使肝气横逆犯肺而咳，若肝肺为病，易于下半夜咳。肾主气，且为水火之宅，消渴病患者阴虚燥热的病理基础致肾阴亏耗，日久导致肾阳受损，引起肾不纳气，气不下续而咳。
因此久患糖尿病的老年患者，咳嗽更易在夜间发病。疾病因自然界昼夜节律而在昼夜表现出不同的病理特点[4]，老年糖尿病患者在夜间咳嗽的原因虽多，但有其规律可循：上半夜咳多虚，或为寒邪束肺；下半夜咳多实，或为阴虚、津伤。
治疗思路
根据前面对老年糖尿病患者夜间咳嗽的病因病机分析，衡教授认为，在治疗上，首先要辨清是上半夜咳嗽甚还是下半夜咳嗽剧，其次辨明所属脏腑，最后辨清标本虚实。
上半夜咳嗽者病位多在肺、心、脾，病性多属虚证，或为寒邪束肺，故多采用运土平金、补火温肺、补肺固表等治法。下半夜咳嗽者病位多在肝、肾，病性在肝多属实证，常因升发太过；在肾多属虚，或为阴虚、或津伤。故治疗多采用平肝宁肺、补肾降肺等治法。在整个治疗过程中要将人体昼夜阴阳消长变化、气机升降变化与五脏气机升降相结合，注意夜间阴阳的消长关系对人体脏腑阴阳的影响，同时考虑老年糖尿病患者的生理病理特点而适当加减，在联合化学药物治疗时，注意其寒热温凉属性，则用药可不失偏颇，最终恢复肺的宣发肃降功能及整个人体的气机平衡、阴阳协调。
分型论治
1.土不生金证
上半夜咳为主，咳嗽声重，痰多色白，易咯出，伴有脘痞，乏力，或食少纳差，常喜热饮，大便不畅或便次减少。舌淡苔白腻，脉濡缓。治法：化湿健脾，运土平金。处方多用平陈汤加减。常用药物：苍术15g，厚朴10g，陈皮12g，茯苓20g，半夏9g，生姜3片，大枣3枚，白术15g，白芥子9g，炙甘草6g，佩兰15g，藿香15g。
脾运无力，致脾气不升。脾土生肺金，脾不生气，使土不生金，肺气升降失常。方中苍术、厚朴燥湿健脾，陈皮、半夏理气健脾，茯苓、白术益气健脾，佩兰、藿香化湿运脾，上药合用使得脾气健运、升清，杜绝生痰之源，白芥子归于肺经以温肺化痰，痰无所贮，且为种子，引气下行，调整肺之升降，炙甘草味甘，补脾和中，生姜、大枣调和脾胃、调和诸药。
2. 火弱金寒证
症见上半夜咳嗽，或入夜咳嗽加重，咳声沉闷，痰白或清稀，量不多，或者干咳无痰，入夜畏寒、或伴肢冷，小便清长。舌淡苔白脉细弱。治法：补火助阳，温肺止咳。处方用桂枝甘草汤合补肺汤加减。常用药物：桂枝10g，炙甘草6g，紫菀10g，干姜6g，款冬花6g，薤白10g，茯苓15g，远志6g。
心肺同居上焦，心阳不振，使肺金失于温煦，肺不能化水，故水停而为清痰。方中桂枝温阳化气，合甘草辛甘化阳，干姜可入心、肺两经，补助心阳以散寒，温助肺气以化饮，紫菀、款冬花化痰止咳，薤白通阳行气化痰，使寒散气顺痰消，茯苓、远志同用可安神宁心，以防心神失宁。
3. 肝木刑金证
多表现为下半夜咳嗽加重，或仅下半夜咳嗽，咳声多响亮高亢，多无痰或仅为少量脓痰，或伴口干、头晕。舌淡红苔白或微黄，脉弦细。治法：平肝宁肺，降气止咳。属气郁金破者用逍遥散或柴胡疏肝散合三子养亲汤加减；属肝火犯肺者用龙胆泻肝汤加减。常用药物：夏枯草10g，菊花6g，沉香3g，旋覆花9g，代赭石9g，莱菔子12g，柴胡10g，磁石20g，白芥子10g，瓜蒌10g，枇杷叶10g。
肝主疏泄，调畅气机。肝升肺降，二者动态平衡则健康。肝本多气多血，如肝气本郁，下半夜肝气升发，冲击郁气，气横拢肺；或肝郁化火，肝火横逆犯肺。其本在肝，其标在肺。方中夏枯草、菊花清泄肝火为君，沉香引气火下行，“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花降气化痰，配伍白芥子、莱菔子增强降气之功，磁石、代赭石质重之品平肝潜阳，柴胡引诸药入肝经兼解肝郁，枇杷叶顺肺金沉降之性而降逆肺气，瓜蒌宽利胸气，使肺气得平。
4. 肾不纳气证
多表现为心动悸则咳，咳声断续而急促，伴咳嗽无力，或动则喘咳，或夜卧则咳。常夜寐多梦，或伴口干。舌淡或偏嫩红，苔薄或微黄，脉沉细。治法：补肾纳气，降肺止咳。用六味地黄丸或左归丸加减。常用药物：熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，泽泻10g，紫苏子9g，前胡6g，川牛膝15g，白芍15g，茯神30g。
肾精不足，或肾阴亏耗，纳气失常，气不得续，“肺为气之主，肾为气之根”，肺气肃降无力。方中熟地黄、山药、山茱萸三药补益肾、脾、肝三阴，白芍增强养阴之效，川牛膝使诸药补而不滞，泽泻、前胡使诸药温而不燥，前胡兼可化痰，紫苏子使气降痰消，茯神防心肾不交而安神。有虚热者用知母10g、黄柏10g加强泻火之力。
5. 肺气不固证
症见入睡数小时后咳嗽，或寒冷季门窗未闭则夜间咳嗽，常为泡沫痰，或伴颈强肩痛，或轻度头痛，活动或汗出后咳减。舌淡苔白脉浮弱。治法：补肺益气，固表止咳。处方：玉屏风散合桂枝汤加减。常有药物：黄芪20g，防风15g，白术15g，桂枝10g，白芍9g，五味子6g。
肺为华盖，通于天气，肺体自弱，不耐寒热，上半夜阴气最盛，感寒束表，肺卫失和。方中黄芪、防风、白术益气固表，桂枝解表祛邪，白芍、五味子敛气、调和营卫。
病案举隅
患者某，女，67岁，2017年10月18日初诊。平素喜食甜食，体胖，既往2型糖尿病病史10余年。无明显诱因出现夜间咳嗽2个月，多在上半夜，痰白质黏，伴全身乏力，口干，腹胀，夜寐不安，自觉胸闷不舒，小便量多，大便时干时稀，舌红苔薄，脉濡。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴；咳嗽，辨证为土不生金。治以化湿健脾，运土平金。予平陈汤加减，具体药物：苍术15g，厚朴10g，陈皮12g，茯苓20g，半夏9g，佩兰15g，藿香15g，薏苡仁10g，草豆蔻6g，白豆蔻6g，醋香附10g，砂仁6g。4剂，水煎服，日1剂，早晚餐前温服。嘱患者勿食冷饮、甘甜及辛辣之物。
二诊（2017年11月6日）：咳嗽频次较前减少，咳痰稀少，夜间能安寐，出现头晕，余症同前。因上述药物已起效，故守方，仍以平陈汤加减，加用薄荷清利头目亦可宣肺。具体药物：苍术10g，陈皮10g，茯苓10g，半夏9g，薏苡仁10g，白豆蔻6g，佩兰9g，藿香10g，醋香附10g，砂仁6g，薄荷6g。4剂，水煎服，日1剂，早晚餐前温服。服完药物后咳嗽明显好转，夜寐安，头晕消失。
按：患者年高且久患糖尿病，有饮食不节史，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾胃已伤，无力运化水谷精微，气血生化乏源，影响及肺，肺金失养，失于宣肃，故见咳嗽、乏力。脾失健运、肺失通调，水液输布失常，酿生痰湿，脾不升清，故见腹胀、口干。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰浊上干于心肺，则见胸闷，夜寐不安，痰白质黏。患者年过半百，病程亦久，脏腑之气弱，人身之阳衰，上半夜天地之间阴气渐盛而阳气愈衰，内外相合，故咳嗽多发生于上半夜，当夜半之后阳气渐复、阴气渐敛，咳嗽将随之平息。方用平陈汤方加减，陈皮、茯苓、半夏健脾益气化湿，苍术、厚朴燥湿化痰，使有形之邪速消，草豆蔻、白豆蔻、砂仁燥湿行气，加强燥湿之功，且能行气，气行则水行，藿香、佩兰芳香化湿，防止湿邪阻遏脾土，薏苡仁健脾渗湿，在健脾的同时，与茯苓合用，使湿邪从小便而走，香附调理三焦的气机，恢复肺的宣发肃降、脾的健运功能。此方中药物性多温热，寓温阳之效。共奏化湿健脾、运土平金之功。
参考文献
[1]马淑然, 李澎涛, 郭霞珍, 等.关于中医“肺应秋”本质内涵的理论探讨.中医杂志, 2006, 47 (9) :643-645
[2]刘存勇.中医诊治咳嗽的时间医学探讨.中国中医基础医学杂志, 2011, 17 (11) :1276-1278
[3]金怡, 杨天兴.时间医学在中医肝病的运用.中国医疗前沿, 2013, 8 (7) :14-15
[4]丁莉, 王平, 游秋云, 等.昼夜节律在中医临床中的应用.中华中医药杂志, 2017, 32 (4) :1485-1487
来源：中华中医药杂志 作者：阮怡 衡先培
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