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贾某，男，44岁，2013年8月15日初诊日期。 主诉：咳嗽，呼吸不畅8个月。患者于8个月前无明显诱因出现胸闷，咳嗽，剧烈咳嗽时能咳出小米粒样胶状黏痰，发作时觉呼吸费力，气不得续，伴有口干，无发热及咳血，无胸痛。患者曾多方就诊，查胸片及支气管镜示“支气管炎”，胃镜示“反流性食道炎”；行抗感染、止咳及抗酸等治疗，效果不佳。 刻诊：咳嗽，呼吸不畅逐渐加重，上气咳逆阵作，发作时胸闷，咳嗽费力，有胶状痰核；发作与劳动及运动无关，下午及傍晚发作较频繁。口干、大便干燥。舌质红，苔白，舌上可见白沫，脉弦。 诊断：咳嗽（阴虚肺燥型）。 治法：清火润燥，止咳化痰。 方药：沙参12克，麦冬12克，生地12克，川贝母10克，石斛10克，黄芩10克，枳壳10克，银柴胡10克，甘草6克，桔梗6克。14剂，日1剂，水煎服，每日服两次。 2013年8月29日二诊：患者服上方3日后，觉症状减轻，胸闷好转，咳痰较前易出，呼吸顺畅，效不更方，守原方巩固疗效。 2013年9月12日三诊：患者觉症状反复，咳嗽费力，呈白色胶状，口舌干燥，说话多时尤为严重，辨为肺燥津亏，治当加强滋阴清热。 方药：沙参12克，麦冬10克，生地12克，五味子10克，石斛10克，玉竹10克，知母10克，生石膏30克，甘草6克。14剂，日1剂，水煎服，每日分两次服。 2013年9月26日四诊：患者服上方后仍觉口干，时有胶状痰核咳出。患者痰之根未除，详细寻问症状知其平时常感口咸，故辨为肺肾阴虚，予益肾润肺法。 方药：生地20克，山茱萸12克，山药12克，沙参12克，知母10克，陈皮6克，丹皮10克，泽泻10克，丹参15克，元参12克，麦冬12克，甘草6克。14剂，日1剂，水煎服，每日两次。 2013年10月10日五诊：患者服上方后觉症状大减，呼吸顺畅，痰变稀薄易咳出，口咸减轻，效不更方，守原方巩固疗效。 按：此患者发病8个月之久，咳嗽，痰黏呈胶状难以咳出，以致呼吸不畅，胸闷。初诊时因其发作性上气咳逆、胸闷，马元起考虑为病久郁而化火，肺为娇脏，喜润而恶燥，故予养阴润肺，清热化痰，患者症状减轻。但服药2个月后症状反复，考虑其生痰之根未除，治其标不能愈其本。重新辨证，脾为生痰之源，但此患者无便溏，纳差等脾虚之症，舌无齿痕，故可排除。详问其症，患者诉平时常感口咸，咸入肾，加之平时患者觉吸气费劲，呼多吸少，气不得续故考虑为肾虚，肾不纳气之故，治予益肾润肺。针对患者病久入肾，郁而化火，消烁真阴，元气阴液两伤，以六味地黄滋补肾阴，知母、元参清热，沙参、麦冬养阴润肺，陈皮降气化痰，丹参活血祛瘀。故患者服后呼吸顺畅，咳痰清爽。 此患者病程日久，虽非重症，亦为顽疾。清火润肺，其症只能减半。之后，马元起通过“口咸”一症，辨其本为肾虚所致，以益肾润肺之法迅速取效。可见，治疗顽症离不开患者的坚持和医者的智慧。 |
