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咳嗽是多种肺系疾病的共同症状，又是具有独立性的一种病症。明·张景岳在《景岳全书·卷十九》中云：“外感之咳，其来在肺，故必由肺乃及它藏，此肺为本而它藏为标也；内伤之咳，先伤它藏，故必由它藏乃及肺，此它藏为本，肺为标也。”将引起咳嗽的原因分为外感和内伤两大类。 外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多因肺脏自病或它藏病及于肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切，故临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。 因此，咳嗽的辨证当分清外感与内伤，虚实与寒热。如肿瘤患者发病多为本虚标实，尤以本虚为主，故咳嗽者多为内伤咳嗽。辨证施治应多从“脏腑咳”角度考虑。 病案 吴某，女，64岁，退休工程师。 肺癌根治术后1年，咳嗽近2月。患者于2008年4月行肺癌根治术，术后行常规化疗4周期，化疗中消化道反应强烈，化疗后体虚精神差，予扶正中药调理。2个月前无明显原因出现咳嗽，患者表现为干咳无痰，咽干咽痒，纳食不香，大便干燥，舌红，苔白，脉弦。 辨证：燥热犯肺。 处方：桑杏汤加减。 组方：桑叶10克，杏仁10克，浙贝母15克，沙参30克，栀子10克，僵蚕10克，蝉蜕10克，桔梗6克，火麻仁30克，甘草6克。7剂，水煎服，日1剂。 二诊：服药后咳嗽依旧，症状无改善，仅大便好转，舌脉同前。患者咽痒则咳，上方加木蝴蝶10克，射干10克。7剂，水煎服，日1剂。 三诊：患者诉服药第1天咳嗽有所缓解，但次日依旧，并且患者叙述咳嗽主要发生在夜间，影响睡眠。笔者考虑是否与卧室环境相关，嘱患者注意衣被加减，尽可能不放花草。在上方的基础上加祝谌予的过敏煎，柴胡10克，荆芥10克，防风10克，乌梅10克，五味子10克。7剂，水煎服，日1剂。 四诊：服药后患者咳嗽稍有缓解，继服上方7剂。 五诊：患者自诉大便较前改善，咳嗽虽稍好转，但无大变化。反复了解病情，仍以夜间咳嗽为主，甚则胸憋，干咳咽痒，常伴烧心，平素易嗳气纳差，偶腹部胀满，口干，舌红，苔白，脉弦。考虑与胃气上逆犯肺有关，应从胃论治。 辨证：胃气上逆犯肺。 立法：和胃降逆止咳。 处方：半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，枳实10克，厚朴10克，白芍10克，黄连10克，瓜蒌30克，紫苏10克，杏仁10克，甘草6克，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂。 六诊：患者此次就诊异常高兴，自述服药后第1天夜间咳嗽未发生，也未有烧心出现，咽痒不明显，之后每晚如此，无不适发生。继续中药调理脾胃，患者脘腹症状逐渐改善。 按：《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“胃咳之状，咳而呕……”该案咳嗽从肺论治久治不愈，不能单责之肺。细辨之，患者化疗后消化道损伤，除表现咳嗽外，常有烧心、胃脘不适症状，虽未呕吐，但有嗳气等症，为胃咳之状。中医理论认为“肺手太阴之脉，起于中焦……环循胃口”，“聚于胃，关于肺”，肺胃两脏与咳嗽的发生关系最为密切，故从胃论治后取效。 现代医学认为咳嗽有许多原因，除了呼吸系统的疾病外，近期引起人们关注的是胃食管反流病所致的咳嗽，这类患者人数越来越多。本案系胃食管反流所致咳嗽，回想曾动员患者服胃动力药，但因其为过敏体质，数年前服吗丁啉曾有不良反应，故拒绝服用此类药物。 本案选用二陈汤、厚朴四物汤合小陷胸汤加减治疗取得了非常好的疗效，这一点可以给临床带来一些启示。 |
