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晚上好，感谢张苍主任给我们一个共同交流和学习的机会，今天晚上我和大家谈谈李东垣，实里面这个话题有点大，我尽自己的努力去和大家聊一聊有关李东垣的学术。
其实李东垣这个人名我们都比较熟悉，但是李东垣的学说我想对于很多临床医生来说还是相对陌生的，也许有人会说那我是一个皮科医生，或者我是一个专科的医生，我为什么要读李东垣，有没有读李东垣的必要呢，我想这个问题可以从两个方面来看。
就是我们为什么要读李东垣，从临床的角度来说我们作为一个专科医生，我们所学的专科东西或者在专科临床上用的理法方药必须是建立在大内科的基础之上，对于一个专科医生来，我们首先应该是一个合格的大内科医生，其次才是专科的发展。从治疗或者技巧来说，读专科的书就足够了，但是如果在专科领域有所建树发展，必须是回归到我们大内科。这个不管我们读张仲景也好读李东垣也好，读金元学说读明清学说也好，这实际上对每个专科医生来说都是必要的。这应该是我们想在临床方面达到一定境界的一条必有之路，这是从临床角度来说。回归到大中医，李东垣在中医学方面的作用我是这样考虑的，至少在我脑子里面是这样考虑的，就是说，我们整天读张仲景读经方，实际上从不角度来说张仲景给我们开创的是一个外感学派。尽管这样说有很多学者不一定很同意，但是确实张仲景是从外感理论出发，后世也有一部分医家从内伤考虑，但是真正把内伤理论体系构建起来，然后在临床推广开来是从李东垣开始的。就是说我们在临床上如果不读李东垣，也许我们对中医的理解是片面的，或者对中医的把握是有缺陷的，这是从大中医来说。
第二个问题我想和大家聊聊李东垣的成就。可以从好几方面去说，当然我们都熟悉李东垣创立的脾胃学说，历史上说是补土派，但实际上脾胃学说只是李东垣的成就之一，毫无疑问从李东垣开始脾胃在临床上受到更大重视，受到越来越多的医家的推崇，包括之后到明清时候出现的温补学派也说明这一点，我们通常说温补学说是脾胃学说的一种延续，其实李东垣还有一个更大的成就就是创立了内伤学说。
内伤学说相比较脾胃学说来说，好像对后世的医家影响还没有脾胃学说大，实际上我们读了李东垣的书以后我们能感觉到李东垣的脾胃学说是在他构建内伤学说的同时顺带构建起来的，也就李东垣并不是专门去构建它的脾胃学说，他是为了基于构建内伤学说的同时建立的脾胃学说，李东垣最大的成就应该是在于他构建了中医学里面的内伤学说，就是朱丹溪说的说我们的医学到李东垣都齐备了，这个齐备指的是从外感的学说到内伤学说。
除了脾胃学说内伤学说这个之外，可能李东垣的成就，我们临床上直接能体会的到的大约有这么两点，我和大家交流一下。
第一点就是李东垣在脏腑辨证的基础上确立了藏器法时升降浮沉辩证法，这样可能说起来大家不一定能有多少感觉，我给大家举个例子大家就明白了。我们现在在教材里面学到的，你比如说四君子汤治脾虚、导赤散治心火、泻白散治肺热、泻青丸治肝火。刚才咱们不说四君子汤，四君子汤是多余出来的，我刚才说的这几个泻火的方子它出自于宋代钱乙的小儿药证直诀，这个基础上他确立了我们辨证哪里有火我们就清哪里的火，哪里有虚我们补哪一段的虚，哪里有实我们就泻哪里的实，这是钱乙小儿药证直诀上的辨证，就是脏腑辨证治疗，我们现在教材上学的辨证基本上是钱乙的水平，我们现在学方剂，我们学会了龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、导赤散了，我们在临床上见到那个藏器有火我们会用哪个方。但是如果碰到这一类的火，如果李东垣去治，他可能比我们想多一点，或者想着要比宋代水平多一点，他就是把这个藏器法时升降浮沉合进去。举个例子我们用龙胆泻肝汤里面，只有柴胡一味药是升的，其他都是降的。龙胆泻肝汤的病症可以表现在皮肤，可以表现在头部眼耳前后阴，如果我们一学的是宋代钱乙的辨证水平，那么我们只要变出龙胆泻肝汤证或者肝胆湿热证来，用上龙胆泻肝汤就没问题了，我们也不一定要去辨三焦。但是如果的病症摆在李东垣跟前，辨证用药就不完全一样了，如果这个病发生下焦，比如说前后二阴，他就不会用升散药不会用柴胡，柴胡作为引经药使用。如果这个病他发生在眼科耳科或者头部，他就会减少下沉的药物而加用升散的药物，这就是李东垣在脏腑辨证的基础上向前跨了一部。
这是在先前的脏腑辨证里面缺少的。我用龙胆泻肝汤治疗头面部的病症我一般时候会加一点升散药祛风药的，我有时间直接把龙胆泻肝汤跟泻黄散合用，或龙胆泻肝汤基础上加藿香防风，很明显比龙胆泻肝汤原方疗效好，当然如果病症发生在下焦，这时候不需要动的。在一个如果病症发生在春天夏天，可能我们升散药会用到多一点，这个在李东垣的书里面有所体现的，李东垣在宋代钱乙的脏腑辨证用药基础上发展出了藏器法时升级浮沉辨证用药法，这一点我觉得对我们临床运用影响是挺大的，大家可以去体会。治疗皮科的病症，也许有时候根据辨证辨成表证里证，选方用药用有时候用治表的药，有时候用治里的药，但是如果我们考虑到升降出入，治疗用药上照顾到升降出入，也许疗效能提高一些，这是李东垣在辨证用药上的一个特点。
再一个李东垣的成就我觉得需要明确的一点就是，从李东垣开始明确的确立了针对正气的临床治疗体系。这点也许是很多学者认为不一定是李东垣的功劳。但我们从《伤寒论》的角度去考虑，在《伤寒论》里面也重视正气，比如说保胃气存津液，这都是张仲景重视正气的表现，但是在《伤寒论》里面张仲景的处方用药主要还是针对邪气应用的。他是在驱邪的同时注意保护正气而已，你看在《伤寒论》里面不管开太阳的麻黄桂枝也好，和少阳的柴胡黄芩，清阳明的石膏知母，泻阳明的大黄芒硝，温三阴的附子干姜吴茱萸等等一系列药，其实都是驱邪药，在《伤寒论》里面人参用的次数不少但从来没有当过主药。包括草枣姜也都是在驱邪的基础上来佐用。包括《金贵要略》里面大部分方剂及对大部分疾病的治疗，他的组方仍然是驱邪的。这里面涉及到正虚的主要是集中在虚劳篇里面，即便是虚劳篇里面张仲景的用药跟明清的温补派用药也是不一样的。温补学派是直接补虚，而张仲景很少直接去补虚，更多的是通过阴阳合化治疗虚证。从这个角度理解我们就可以理解小建中汤为什么那样组方，肾气丸为什么那样组方，包括酸枣仁汤它的组方跟后世组方完全不一样。
应该是从李东原开始明确确立了针对正气的这种临床治疗体系，在易水学派的影响下，明清的温补派把这种针对正气的这个治疗推到了极致，也就是我们熟悉的有一部分医生拿补中益气汤拿肾气丸六位地黄丸丸包打天下，这种状况张仲景的《伤寒论》和《金贵要略》里面包括这种治疗手法都是没有的，也就是说如果把医学分成两大块的话一大块是针对邪气来立法处方的，一大块针对正气立法处方的，张仲景开创了针对邪气的体系，而李东垣开创了或者推广完善了针对正气的治疗体系，有学的也说扶正可以驱邪，驱邪也可以扶正，但不一样。治疗的着眼点不一样，直接会影响到医生在临床上处方的不一样。这是我想跟大家谈的李东垣的成就。
下面谈谈李东垣的著作，李东垣的代表著作很多人都会想到《脾胃论》，如果把李东垣看做脾胃大家，毫无疑问《脾胃论》是其代表著作，但实际上在李东垣的著作里面，生前将书稿完成并写有自序的的唯一的一本书是《内外伤辨惑论》，还不是《脾胃论》，《脾胃论》跟《兰室秘藏》是李东垣去世后他的弟子罗天益整理成书的，很难说是否掺进了罗天益的内容。易水学派的医家一个最大的特点师徒关系处理的特别好，师徒间关系特别好，很多弟子明明自己写的东西，他偏说是自己老师写的，这在一定程度上给后世带来一些混乱，我们分不清那部分是李东垣的那部分是罗天益的，那部分是王好古的，王好古写下《此事难知》他说这是我老师的，很多书上写东垣此事难知。李东垣公认的三部著作就是《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》，从成就上，我认为《内外伤辨惑论》是最高的，也是最能代表李东垣学术思想的。因为《内外伤辨惑论》构建的是内伤学说，《脾胃论》构建的脾胃学说，《兰室秘藏》主要是根据李东垣临床常用的药、医案而成的。《脾胃论》一定要读的，但在读《脾胃论》前后《内外伤辨惑论》是不可缺少的，因为李东垣最大的成就在《内外伤辨惑论》里面。
谈一下李东垣的代表方剂，大家都知道李东垣的代表方剂是补中益气汤，实际两张，一张是补中益气汤，第二张是是枳术丸。
可能很少专家这么说，我在读《内外伤辨惑论》时发现他自创的大部分方剂是由两首方剂加减而来的。《内外伤辨惑论》全书大约不到三万字很薄的，他分了三卷，上卷说的是我们临床上应该分辨内伤和外感，分辨内伤和外感是很重要的，如何分辨出内伤跟外感。卷中跟卷下讲的是临床。卷中是以补中益气汤为主，在此基础上化裁出了升阳益胃汤，清暑益气汤，沉香温胃丸等。卷下大部分是以枳术丸加减，大概加减出十二三首方子来。大部分看起来，卷中主要是劳倦伤，卷下是以饮食伤为主的。这样有个整体的大框架， 卷上讲的是内外伤，卷中讲的是劳倦伤的治疗，卷下主要讲的是饮食伤的治疗。李东垣学术体现里面三大病因饮食劳倦七情内伤，在这三大病因里面七情内伤是伴着饮食或劳倦同时发生的，因此李东垣立论主要从饮食跟劳倦来铺开来的。补中益气汤主要体现了李东垣治疗内伤的三大治法，补中升清泻阴火，这在原书里面这样说的补其中升其阳泻其阴火，我们单看补中益气汤看不到泻阴火的药，但在其方后加减里面提到，加黄芩黄柏生地等等，如果我们把后面的加减挪过来，比如加苦寒药加甘寒药，就基本上认为补中益气汤能体现这三大治法。也有学者提出，补中益气汤能不能作为李东垣的代表方剂出现，如果只读《脾胃论》的时候我们可能会怀疑，但如果我们再读《内外伤辨惑论》的时候我们会确信，因为卷中很多方剂就是围绕补中益气汤加减化裁出来的，这是第一个代表方剂。
第二个代表方剂是枳术丸，是由枳实白术组成，可能很多医家对它不一定重视，但这张方子在临床上至少在我现在的临床上遇到的特别多，就是可用的机会特别多。我有时候经常对我的学生说枳术法，把它上升到一个法的高度，可用的机会很多。枳术丸原方用两倍的白术一倍的枳实，它体现了一种治法，在李东垣的书里是这样说的，“内伤用药大法，所贵服之强人胃气”，大意就是说，即便我们治疗食积所伤饮食积聚，我们要消导这一积聚，也要注意注意到脾胃的功能。我们治疗食积的目的是希望脾胃功能正常了强健了，而不仅仅是把这个食积消了就完了。如果我们的目的只是把这个食积消了，那么脾胃会越来越虚，食积的次数会越来越多，我们的目的是强人胃气，用消导药的时候会特别慎重，我们会时刻注意到脾升胃降，时刻注意到脾胃的功能。这样我们治疗下来我们希望病人很少出现食积，而不是把这次食积消了就行。从这一点上我们慢慢的体会，医生的治疗我们对治法的确立是有不同境界的，有高下之分的。（靳曰军整理）
这两张方子作为李东垣学说的代表方剂，我在书上很少见到，就说很少见到有学者这样提到，但是我在读朱丹溪的丹溪心法里，在丹溪心法里专门有一节讲到内伤，内伤后面附了两张方子，第一张方子补中益气汤，第二章方子枳术丸，读李东垣读的越多，会发现在李东垣的身后，也许最理解李东垣的医家就是朱丹溪，朱丹溪对李东垣的学说确实是应该是研究的很到位的。
好，咱们再说下一个问题，有一个学生就提到这个问题，她说临床上通辨外感内伤有没有临床意义，伤寒体现于百病外伤，伤寒包杂临床天下，这对历代医家验证是没有问题的，能做到的，伤寒统治百病，经方统治百病那是没问题的，那你非要把通辨外感内伤究竟有没有临床意义，或者在我们现在的临床上有没有临床意义，这一点，我在读温病学家吴鞠通的著作的时候，我发现吴鞠通的这个认识是非常到位的，尽管后世对吴鞠通的评价有一部分学者不太喜欢吴鞠通，但是，我们真正在读吴鞠通的著作的时候，我们发现吴鞠通真是一位很了不起的大家，在吴鞠通的书里说过这么一句话，他说治外感如将，治内伤如相，治外感如将如何如何，治内伤如相如何如何，这一句话我一下子背不下来，但我读到这句话的时候，我反过来去理解张仲景学说，去理解李东垣学说，我突然发现，吴鞠通对李东垣学说，对张仲景学说的理解是很到位的，实际上叶天士对张仲景，对李东垣都是特别推崇的，我们看叶天士的医案里面，叶天士的很多经方用的，可以说发挥的淋漓尽致，这种对经方临床的发挥，是很多伤寒大家境界够不着的，通过我们在读叶天士里面的议案的时候，我们发现对李东垣特别推崇，包括叶天士说过的涉及到的脾胃的经典名言，比如说脾升胃降，胃降为何的等等着一些的名言，对后世的影响是比较大的，而吴鞠通在学习张仲景，学习李东垣的时候包括学习叶天士的基础上能总结出这样两句话来很不简单，说这样两句话对我们临床有什么作用？比如说治外感如将，治内伤如相，如果我们面对这个患者，我们从外感角度考虑，如果我们从外感角度去治疗了，那我们用药一定是用药如用将的，什么是用药如用将的呢？我们用药一定要狠，包括选药要狠，包括剂量要猛，你比如说开太阳，我们针对邪气，我们一定要把太阳开了，把邪气出去，那么我们一定是要选麻黄桂枝的，但是麻黄桂枝的剂量不能太小，太小了开不了太阳，邪能伤阴啊，我们需要把这个邪由阴转阳，或者把这个邪彻底温散出去，那么我们需要选用附子，选用干姜，甚至选用吴茱萸，或桂枝之类的，包括细辛、麻黄，我们选的这些药，都是相对力量比较单纯，比较霸道的，毕竟我们在用这些药的时候，剂量相对来说是要偏大的，而我们如果面对这个病人，她得是内伤病，或者说这个医生是从内伤的角度去治疗它，我们发现这个病不是三五天可以解决的，也许这个病我们需要解决很长很长一段时间，那么我们这样治疗时针对正气来治疗的，针对正气来治疗，我们用药这个时候，从选药到用药都要是有讲究的，选药我们尽量要选药性味比较温和的药，尽量选药包括口味应该是不太难喝的药，就是以甘为主的，如果我们是很长时间吃药，各环节的因素都要考虑到，这就用到治内伤如（声音太小听不清）如果我们把这两句话用到张仲景学说上，李东垣学说上，我们发现这样两句话。。。。。（声音太小，听不到）
我们经常聊起来这个问题，你肯定会说李东垣会多好多好，李东垣到底对临床的、贡献到底有多大，其实我自己也在思考，那么对我自己的临床到底有多大， 我在临床上用李东垣的原方的机会并不多，应该说我在临床上用张仲景的方子机会比李东垣的方子要多得多，但是让我去细细的思考，可能李东垣是对我骨子里的影响，它形式上可能表现的相对少一些，包括我用张仲景的方子，脑子里会经常想到李东垣。如果说一个医家对另一个医家的影响，大约可以从这几个层面上去说，一个层面就是从自己的层面上，对临床的影响，另一个层面就是从主观用法角度对临床的影响，再一个影响就是，对我们最接近临床的每一个药的用量的理解，我们来仔细考虑临床，李东垣应该在这三个层面上都对我的影响，一个说在这个层面上的影响，有时候可能我面对的每一个病人，我都会考虑到中焦，都会考虑到脾胃，如果这个病人的中焦有相应的症状，或者说脾胃有相应的症状，我可能会从中焦开始治疗，他这时候不是说我选某一个方某一个药的问题。它是涉及到这个医生处方落脚点着眼点是不一样的，你比如说张仲景的半夏泻心汤，这个方子我在临床上运用的特别多，我经常开，也许我们从张仲景的角度，或者从学伤寒的角度，那他应该有她的适应症，但是我好像在临床上用半夏泻心汤的时候，好像很多跟我抄方的学生经常会和我说老师你用半夏泻心汤这样的病是乱用的吧，没有半夏泻心汤的指证啊，我也在思考我的临床，有时候不是故意的，不是故意要用这个方子，有时候好像临床就需要这样用，你比如我经常用半夏泻心汤合上干姜细辛五味子，就是用半夏泻心汤加上细辛五味子治疗哮喘，这一类的哮喘病人它的临床表现不但在上焦，中焦也有症状，你比如肠胃不太好，大便不畅等等，这一类症状，或者平素脾胃不太好，如果碰到这一类的哮喘病人，我经常会拿半夏泻心汤合上干姜细辛五味子这样去治，如果是单纯从脏腑辨证来考虑，我们会以治肺为主，兼以顾护脾胃，这时候主方肯定不会选半夏泻心汤，如果是从哮喘这个病去考虑，我们也几乎不会选到半夏泻心汤，但是我在临床上经常会从中焦或者我选方经常站在中焦的选方上，你比如说还有一部分冠心病病人这一心内科病，我也经常选用半夏泻心汤合瓜蒌薤白汤这样去合方治疗，你比如经常用半夏泻心汤合上温胆汤治疗眩晕，半夏泻心汤合上桂枝汤或者加上荆芥防风之类的，不用桂枝汤的话用荆芥防风，或者变通麻桂各半汤来治疗皮肤病，比如荨麻疹，而半夏泻心汤是张仲景的方子，但是选用半夏泻心汤，这种理念是受李东垣学说思想的影响，我经常用半夏泻心汤的时候，经常会用人参或者党参，我经常会用白术，可能一些书里很少有医生这样说，但是我临床上确实这样用特别好，学生会问我我说这是半夏泻心汤合枳术丸加减，我在半夏泻心汤的基础上，把人参去了，加上枳实、白术，我把这两个方子合起来，真的效果挺好的，他可以通中焦，可以恢复中焦的神经，像这类用法基本上是李东垣学说对我的影响。
好几年前，我去ICU治过一个病人，这个病人昏迷，从我们医院转到医科大学的附属医院，从我们医院走的时候基本上无多大希望了，转到医科大学的附属医院ICU病房里面，主管医生和家属谈话，意思是治疗的意义不大了，一个是年龄特别大，另一个是基础病时间比较长，而且昏迷了好几天了。基本上是心衰，心率在120以上，这么多天就这么过来了，呼衰只能用呼吸机维持，现在肾衰、肝衰紧跟着都来了，意义不大，家属没招了，电话说能不能用中药去试试，我说你只要和你的主管医生沟通好，反正是活命，咱们就可以试，不试也是不行，试最多也是不行，于是家属和医生沟通好以后，我去看了一下这个老人，一个是昏迷的老人，身上插了那么多管子，基本上望闻问切很难去做，脉象，我就特奇怪，我进ICU病房，我抹了很多病人的脉象，基本上所有脉象都是实证的，至少我认为是实证的，他们把那么多强心药啊，什么呼吸兴奋剂啊包括那么多液体，都给灌进去，那个脉象摸起来挺好，还挺有力，于是我总结病房病人脉象对我们辨证意义不大， 结果我关于这个问题和一个西学中的人聊起这个问题，结果对方告诉我说意义很大，也许是我抹的少的原因，我自己也觉得这一块是有问题，包括我们所说的病人不行的时候会是手脚冷，在那么高的温度的ICU病房，用的那么多的扩血管的药物，我们摸到的是手脚都是暖和的，但唯一能看到这个病的这个病人的两个脚肿的跟馒头一样，整个两条腿肿的跟两个柱子一样，一直肿到肚皮，病人就在那里躺着昏迷着， 身上插了那么多管子，舌头我感觉基本上意义也不大，嘴里插着管子，鼻子也插着管子，，嘴老是张着，舌象参考意义也不大， 也好几天不进饮食了。看完了我就开方子，我说怎么开呢？然后我就开了用了两张方子，一张是五苓散一个是枳术丸，五苓散合枳术丸，开了五苓散合枳术丸我是这样和家属沟通的，因为家属也是学医的，我说咱们先把脾胃留住，心肺肝肾都有西药，（声音太小，听不清）咱们如果想让老人醒过来，唯一的希望就是让老人的脾胃功能逐渐恢复，那怎么恢复老人的脾胃呢？（声音太小，听不清）当然整个人的身体状态，整个脾胃津液的代谢（声音不清），但五苓散同样是用于救急的方子，我把张仲景的五苓散合李东垣的枳术丸合在一起，这样两个方子何在一块，疗效又多好呢？基本上十二个小时，一晚上十二个小时几乎未灌液，只喝了两付药，分四次，西医的医嘱上要下小时，医嘱上下的就是每三个小时一次，十二个小时进了四次药，第二天上午心衰纠正了，心率低于一百，第二天下午我又去开药的时候，这个科主任就和我商量，说现在是肝衰和肾衰，病情在恶化，咱们现在纠正肝衰和肾衰，我到心理也想，表面上也答应，我也不管你肝衰和心衰也好，我就给你治脾胃，慢慢的治疗病人也醒来了，也能吃了，也能大便了。反正至今这个病人还活着，当时病人也避免不了经常闹事，但是这点中药始终吃着，只要有这点中药生命就可以延续。
像这种理念还是李东垣对我的影响，就是从这个层面上对我的影响，这个影响主要是在临床层面上，至于选方用药，有时候使用李东垣的方子，有时候不用李东垣的方子，有时候会用张仲景的方子，但是它用药用方的思路，是受他的影响的，接下来在组方用药上对临床的影响，主要有以下几点，注重升降，注重四时，就是春夏秋冬，当然最注重就是脾胃，这几点在临床上仔细揣摩之后很有意思，很有用的。
我看时间就不早了，我就先简单跳过去。整个我们读李东垣，读易水学派，给我们的影响就是组方和选药上，我们读的越多，学的越多，我们在临床上发现开这张处方就越讲究，我们多用一个药少用一个药不一样，这是很有讲究的，如易水学派在选方用药上非常讲究，这一点我们只要读到多了，关注多了，有意识无意识我们就朝这个方向受影响了，最后我和大家说说读李东垣，在单位药的用量上对我们临床的影响，我就随便说两个药咱们聊一聊，比如说对附子的使用，如果我们从外感的角度，从驱邪的角度上去用，当然我们用量越大，疗效越好，但是我们从内伤角度去考虑，使用附子是针对正气来考虑的，就是我们所说的温正阳气，当然是剂量小的，我们所说的少火是生气的，壮火是不生气的，对大黄也是一样的，如果我们只是着眼于驱邪，我们就相对剂量大一些，治外感如将，剂量大一点它可能去的快一点，见效快一点，症状缓解快一点，这个剂量相对大一点，但是我们从正气的角度来考虑，我们不可以开大，太大了伤脾伤胃，不但是伤脾损胃，可能伤脾损胃我们是熟悉的，重要的是影响气机的升降，这一点对我们用药时相对考虑的相对比较少，其他药物的升降浮沉典型的就是李东垣书里提到淡渗药，你比如茯苓、薏苡仁啊淡渗这一类药物，不利于脾升的，李东垣在茯苓的运用就特别慎重，那么大黄也好石膏也好，这些都是比较慎重的。其他的你比如石膏，也是一样的，如果我们针对邪气剂量大一点好，如果我们针对正气剂量相对需要约束的，包括我们常用的消导药，牵牛子，包括焦三仙之类的，很多我们在给小孩开药的时候会用这类药物，从外感角度，从驱邪的角度去考虑，当然是剂量大一点好，但是从内伤角度从正气角度考虑剂量一定是要有约束的，讲究的，今天因为时间问题我就先说到这里，刚才我到时看了一下大家前面提到的问题。（徐俊涛整理）
刚才我看了一下前面大家提到的问题，第一个问题说：怎么理解黄芪、人参、炙甘草是除烦热的圣药，其实很多医家在书里面都这样说，这个应该是意识形态的医家说的，包括李东垣的书都这样说，他说的除烦热指的是泄阴火，这个烦热指的是阴火，实际上人参、黄芪、炙甘草都没有直接泄阴火的作用，而阴火的产生是基于气虚。黄芪、人参、炙甘草都是针对气虚的，也就是说李东垣在形成文字的时候，只是这样顺口说了一句而已，我们不要把它太当回事，如果真的要泄阴火我们还是依赖苦寒、辛寒、甘寒这一类的药，而人参、黄芪、炙甘草本身是不泄阴火的，不除烦热的。
我简单说下这几个问题：临床如何辨识脾胃论的阴火？临床症候特征？脾胃论的阴火实际上李东垣是在气虚的基础上出现的火证，这个火证的性质趋向于郁火，是由于气虚导致气机升浮降沉的障碍，出现了局部的气有余便是火。当然这是主体的阴火，这里面也不排除外感火证，临床症候特征基本上就是气虚加火证。
升阳散火汤、补脾胃泄阴火升清阳所治的火有什么不同？这两个火都是李东垣说的阴火，补脾胃泄阴火升清阳所治的就是李东垣的一切阴火，都是这样治的就是补其中、升其阳、泄其阴火。升阳散火汤所治的阴火是郁于体表的阴火。至于升阳散火汤和封髓丹证的区别，升阳散火汤是治疗郁于表的火，而封髓丹是治疗源于下焦的火。病症的表里上讲还是不一样的。
阴火和阳火的问题，阳火就是我们通常说的实火，阴火在临床上作为一个概念出现，是从李东垣出现的，他是在内伤的基础上出现的气有余便是火，刘河间笔下的是郁火，李东垣笔下的仍然是郁火，只不过刘河间所说的郁火是实火，二李东垣笔下的郁火是在内伤不足的基础上导致的郁火，张苍老师提到一个荨麻疹后期久治不愈，其实这个问题我在临床中也经常见，很难处理，如果这个体质偏虚，我们毫无疑问改善他的体质，他的体质改善了，应该这个病能好，但我们现在面临的问题就是这个荨麻疹的病人久治不愈，而他体质相对不虚，或者至少我们不能辨出明显的虚证，或者我们用相应的偏补的方药效果不好，这种情况我总感觉是和体内的气血失调有关系，或者阴阳失调有关系，这往往是需要调，补和泄都是不可能的。这类病人我感觉思想负担比较重、想法比较多、特别聪明的人，这一类人出现这种情况多，临床中我用“调”的方法，柴胡剂、桂枝剂、柴桂剂啊，包括逍遥散、温胆汤、血府逐瘀汤等等而治皮的药物我加的很少。皮肤科经常用凉药，用什么药来保护脾胃？我们用凉药不要用太霸道的，我们时刻应该考虑到对脏腑本身的影响，第二对整个身体气机升浮降沉的影响，对气机的影响我们一定要重视，甚至他要比脏腑本身来的更快，来的更明显，或者更直接，保护脾胃如果一定要保护，我用平胃散啊，二陈汤啊，保和丸、理中汤啊这一类的方剂。气化火不等于阴火，他应该是分三步，第一步气虚，气机的升浮降沉障碍，第三步障碍的地方化生阴火，阴火应该是这样来的。平胃散这个方子我经常作为保护脾胃的方子使用，我也经常拿平胃散和五味消毒饮联用，好想各干各的，五味消毒饮清你的热毒，平胃散润脾化湿这都是没问题的，有时候我也用二陈汤，有时候我也用保和丸，他的病位是不一样的。张苍主任说：平胃散和小柴胡汤有没有相似的地方？从作用部位来看：平胃散的作用部位是以肚脐为中心的脐腹部，而小柴胡汤的作用部位肯定不在这个部位。单从病位上来看这两个方子没有任何相通的地方。再一个从补泻的角度说，小柴胡汤泄的是热，而平胃散泄的是寒和湿。
补中益气汤，我在临床上感觉补中益气汤证在临床上见的不多，这和我们的体质，生活、饮食结构的改变都有关系，补中益气汤证见得不多，但是补中益气汤的类似证见的比较多，也就是说我们使用补中益气汤的原方机会不多，但拿补中益气汤加减应用的机会比较多，使用补中益气汤我们要回归到李东垣的三大治法上，补其中，升其阳，泄其阴火。一定要从这三个点上来考察我们所要治疗的这个证。按相应的比例补中、升清、泄阴火,这里面我们还要考虑除了阴火之外还有没有痰、有没有湿、有没有饮等等。还有个李东垣经常考虑的比较多得就是春夏秋冬，李东垣原书中说的“随时用药”。李东垣在补中益气汤方后注中也提到夏天我们需要加一两味凉药，冬天我们加一两味热药。现在有一部分医家说补中益气汤加附子，或者用补中益气汤效果不好，加附子效果好了，这属于李东垣四时用药加减法的范畴。
经方和李东垣方的关系？经方是我们临床用方的源，李东垣的方可以看成流里面的组成部分，没什么直接的关系，李东垣对经方的研究也是很深的，用经方用的很好的。但是他从内伤的角度考虑，他创立了补中益气汤类方，他把老师的枳术丸拿过来创立了枳术丸类方，应该是说各有各的用处，我在临床中也经常把经方和李东垣方的合用、交替用，这些都是有的。
李东垣枳术丸里用生白术还是炒白术的问题，如果我们希望腹气降，应该用生白术，我在临床中生白术用的多，如果病人的大便偏稀，用炒白术或者焦白术。李伯华说的剂量和药味的问题，我刚才说了，如果我们从内伤角度考虑，我们会时刻注意药物对我们正气的影响，这就是我们对药物和方的使用越用胆越小，越用越觉得这个方子需要讲究剂量会越来越小，药味会越来越少，如果我们从治外感方面考虑，针对邪气去治疗，那么我们的剂量会越开越大的，我们的药味有可能会越开越多。
刚才看到张苍老师这个问题，“能否用方证化的语言告诉大家《内外伤辨惑论》5首方剂的使用要点？”可能张苍老师指的是：补中益气汤、清暑益气汤，升阳益胃汤，沉香温胃丸第五首是枳术丸吗，还是什么方，其实李东垣在卷中劳倦伤里面，基本上按照春夏秋冬这样出的四张方子，或者叫出了六张方子，当初李东垣脑子里面考虑的春夏秋冬，和我们脑子里面考虑的春夏秋冬不一样，我也是去解读这四张方子，但后来发现还是解的不是很通，有的时候我倒过来去想，也许李东垣当时基本上他这个理论体系形成了，但是他没办法让他的学说体系很完善。
我看到有一个问题说，为什么脾胃之阳易下陷，肝肾之阳易上亢？我们说的下陷也好，上亢也好，应该分这两个层次去理解，一个层次就是脏腑本身有他的升降浮沉，第二个问题是整个我们机体，五脏相关它又构成一个升降浮沉的网络，从这两个角度来分开考虑，我们可能对很多问题是认识比较到位的，你比如单从脾来说，脾自身有升有降，但是脾和胃在一块的话，那就成了脾升胃降了，如果把脾胃再搁到五脏里面，他彼此之间脾胃又成了一个升降枢纽了，他的环境不一样，他的定位是不一样的。脾胃之阳易降，他实际上李东垣在书里面经常拿胃或拿脾来代指脾胃，或者拿脾胃来代指胃、代指脾，他这个用词和我们现在理解的脾胃不是一一对应的，李东垣里面说的脾升清，我们现在理解的是升皮，脾应该升，当然从病理的角度上说，脾容易陷。肝肾他自身也有升有降，把肝肾搁到整个人体来考量的话，他应该是偏降，因为肝肾他靠下，他需要收的啊，他应该偏降，如果肝肾和心肺相对来的话，他需要肝肾来升，心肺来降，这个在不同的层面上，他升降是不一样的，肝肾之阳易亢他也是说的其中一种病理情况，其实肝肾下陷的情况在临床中也是能见到的。
我看刘宝利老师提到个问题：气有余化火和气虚生火是一样的吗？应该是这样说吧，气虚是不会直接生火的，在气虚的基础上导致了气机升降浮沉障碍，他才会生火。而气有余便是火，他指的是实证或者是局部的实证，说到阳明和少阳的问题，可能我们对六经的理解不一样，解读不一样，阳明的实热我通常理解是实火，阳明少阳合病，我的理解也是实火，上火下寒应该这样理解，下寒肯定是实寒，我觉得临床上我们应该把虚和寒分开来，寒就是邪实，虚是正虚，我们通常把虚寒合到一块，说虚寒是一个邪，其实虚寒是两个东西，是正虚加实寒，包括你比如我们理中汤治疗的是虚寒，理中汤治疗虚寒是拿人参来补虚，拿干姜来祛寒，干姜祛的寒是实寒，而不是虚寒。把虚寒分开来看的话我们临床中见到的上热下寒，上面的热可以见到实热，下面的寒可以见到实寒，也可以见到虚寒，当然我们后世说的那个引火归元的那个火，就是在下面虚的基础上出现了虚阳上越。虚阳上越了以后基本上他的性质应该说是偏虚的，但我在临床中我特别喜欢把这些东西分开来，我们正虚就是正虚，邪实就是邪实，我们说的寒热就是指的邪，我们说的什么什么虚，那是正虚，我们把这邪和正，把这个主体分开来，可能这些纠缠不清的问题，慢慢的就都能分清。
半夏泻心汤证治疗的是寒邪和热邪的，错杂于中焦，也就是说，他治疗的主体是着眼于祛邪的，而补脾胃泄阴火升阳汤他治疗证主要是在中虚的基础上出现了气机升降浮沉的障碍，治疗的着眼点中虚，着眼于中焦的，他着眼点不一样。半夏泻心汤他涉及到升降，他升降的主要部位是中焦的心下，这个部位是比较窄的，就是在心下，心下部位有症状用他是最直接的，并且用上它心下这个部位是会很舒畅的，而补脾胃泄阴火升阳汤，这个方作用的部位，从病机的角度来说他起病是起于中焦的，但他病症所表现的是充斥于全身上下内外的，他的病位是不一样的，也就是说半夏泻心汤的病位相对于补脾胃泄阴火升阳汤的部位局限。
升清阳和泄阴火药物的剂量那就只能根据病情来判定了。升清阳药物过量会不会引起阴火上炎？这个肯定是会的，啥东西过了，肯定是和不及一样是不好的，当然这个阴火我们也看他居于那个部位，如果阴火居于上焦，居于皮毛，我们用升散就直接散阴火的作用，如果阴火居于中，居于下，居于里，我们一般很少会用，升散的治法，而李东垣经常清啊，泄啊，这些治法也是常用。
朱丹溪说的相火他是源于下焦的虚火，源于下焦的由阴虚引起的火，这和李东垣说的阴火完全是两回事，和张仲景说的阳明的火其实是两个体系的东西，应该是没办法用同一套理论来解释，李东垣说的阴火就是在气虚的基础上导致气机的升降浮沉的障碍，而产生的火，在气虚的基础上外感的火也好，别的地方来的火也好，只要是火加气虚，他都会把这个火叫做阴火。李东垣说的郁火不是现在理解的狭义的郁火。其实金元医学火的问世一开始是差不多的，或者李东垣在构建他体系的时候也参考了刘河间的东西，刘河间说的那个火是郁火，气有余便是火，气停在哪，哪产生火。李东垣说的这个火也是气堵在哪、哪产生火。刘河间说的火是气堵在那，有邪实引起来的火，而李东垣说的火，气停在某一个局部是由正虚出现的这种气机的停滞。（张海龙整理）
高建忠男，山西中医学院附属医院副主任医师，山西中医学院傅山学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，于2013年5月开设“经方研究室”。提出“明辨外感、内伤，经方、时方并重”的学术主张。撰写了《临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣》、《读方思考与用方体会》专著2本。
2015首都医科大学附属北京中医医院
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