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来源：中国中医药报 作者：林虹 李翔
近代名医施今墨先生从医60余年，博览医籍，古今中外无不搜求，其治学严谨、医理通彻、临床经验丰富、疗效显著，尤以善用对药著称。现将施老治疗失眠之经验加以总结，介绍如下：
辨证施治 治分九法
施老将临床所见之失眠分为4种情况：入睡不能；睡眠时间短，醒即不能再睡；时睡时醒，极易醒觉；似睡非睡，乱梦纷纭。对失眠的治疗，依其病因分为9类：
①心肾不交失眠：证见不寐、兼有心悸、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、舌红、脉细数等症状。多属心火独炎于上而不下降，肾水亏之于下而不能上升，心肾不协调，宜用酸枣仁汤，或枕中丹，或《理虚元鉴》之养心固本汤(元武胶、鹿角胶、山萸肉、枸杞子、人参、黄芪、石莲肉、白术、甘草、枣仁、地黄、怀牛膝)以交其心肾。
②血不上荣之失眠：症见不寐多梦、睡而易醒、兼见心悸健忘、体倦神疲等。多属心血不足、脑失营养，宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神；若系虚寒，宜用《证治准绳》之远志饮子（远志、茯神、桂心、人参、酸枣仁、黄芪、当归、甘草），或十四友丸(熟地黄、柏子仁、紫石英、肉桂、阿胶、当归、黄芪、远志、辰砂、龙齿)以补之。
③脑肾不足失眠：症见不寐，乱梦纷纭，兼见精神萎靡、头晕耳鸣、记忆减退、或伴梦遗、早泄、腰膝酸软等症。因脑为髓海，而肾生骨髓，用脑过度，则伤肾气，肾虚则脑不足，宜用六味地黄、杞菊地黄、麦味地黄汤或丸，以滋肾水，参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。
④心阳亢盛失眠：证见不寐、兼见心悸不安、五心烦热、舌红、脉数等。心火偏亢，阴阳不调，气不得宁，故不寐，宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以潜阳。
⑤阴虚失眠：证见难于入寐、或忽寐忽醒、兼见头晕耳鸣、健忘、腰酸、梦遗等。阴主津主血，津少血亏无以养心，心虚则神不守舍，难于入寐，或忽寐忽醒，宜以生津充血为先，用二冬、二地、二黄、元参、阿胶、花粉、石斛等药味，以滋养阴血，参以安神之品，则津回神安。
⑥阳虚失眠：证见不寐多梦、易于惊醒，兼见气短倦怠、小便清长、舌淡等。阳不入阴故不眠，宜以益气为主。气属阳，益气即所谓补阳，宜用人参、黄芪、白术、怀山药、石莲肉，以固其气。
⑦胃实失眠：证见不寐，兼见胸膈胀满、痰多色黄、恶食嗳气、苔黄而腻、脉滑数等。多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、黄连、枳实、石菖蒲，以导痰化滞；胃虚不眠者，以其虚则胸中似饥，若无所主，得食则能卧，宜以半夏秫米汤合异功散或归脾汤。
⑧胆热失眠：证见睡眠不安、时时惊醒，兼见胸胁胀满、口苦咽干、脉弦等。肝胆相连，又为表里。胆热易致肝阳亢盛、上扰清窍，故不寐，宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意，以清胆中之火，甚则加胆草，以折其势，火退则已。胆寒则致肝虚，血不归于肝，则难成眠；胆虚则易惊、精神无所主，入睡不易。二者皆用千金温胆汤。
⑨肝经受病失眠：为五志七情所扰而不眠者，证见少寐多梦、恶梦纷纭，兼见心烦易怒，胸胁胀满，头痛、目赤、舌红、苔黄、脉数等。因肝郁不舒，调节失常，不能安卧，遂成失眠。宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，或逍遥散、十味温胆汤之类。有因肝虚所致者，可用《本事方》珍珠母丸(珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿)。
随证加减巧用对药
施老临证用药以对药著称。他将宁心安神治疗失眠类对药共分3大类：即养神补心安眠、清心安神和重镇安神。
养神补心安眠类对药：水火不济、心肾失交之失眠，用茯苓、茯神；心阴不足、失心所养之失眠，用茯神、麦冬；血虚不能养心或虚火上炎之失眠，用生枣仁、熟枣仁；血虚心失所养，心阳外越之失眠，用酸枣仁、柏子仁；心血虚弱或心肾不交之失眠用远志、石菖蒲；精血不足、血不荣上之失眠，用制首乌、白蒺藜；阳虚精少、气机不畅之失眠用甘松、鹿角霜；阴虚或温热病后，余热未清之失眠用百合、知母；肾虚之失眠，用补骨脂、胡桃肉。
清心安神类对药：心火亢盛之失眠，用酸枣仁、栀子；痰热遏阻中焦之失眠用半夏、夏枯草；心肾不足之失眠，用肉桂、黄连；阴亏火旺之失眠用黄连、阿胶;肝肾阴亏、血不上荣之失眠用女贞子、旱莲草；血虚肝热、肝阳上扰之失眠用白薇、刺蒺藜；脾胃虚弱或胃失安和之失眠，用半夏、秫米；热病后期，余热未清之失眠，用栀子、淡豆豉。
重镇安神类对药：阴虚阳亢所致失眠，用龙骨、牡蛎；肝阳上亢所致失眠用紫石英、紫贝齿；阳不得入于阴而致睡眠困难者，用龙齿、紫贝齿；肝阳上亢所致失眠用石决明、紫石英；肝阳上扰之失眠用紫石英、生铁落；肝肾阴虚、水不涵木以致肝阳上扰之失眠，用石决明、磁石；肾阴不足、水不涵木、肝阳上逆之失眠，用紫石英、磁石；肝肾不足、肝阳上逆之失眠，用珍珠母、磁朱丸；脾胃不和之失眠，用秫米、磁朱丸；心肝同病所致失眠，用朱砂、琥珀。
病案举例
沙某，男，47岁。数年前，由于工作紧张，不休不眠，连续数日，以致头晕而胀、体力不支，但未曾正规调治，经常睡眠不好，不能多劳，工作繁多时，更难入睡。近数月来，失眠严重，每夜最多能睡3小时左右，恶梦纷纭，时时惊醒，精神不振，心情郁闷，焦虑不安，食欲日减，二便如常，舌苔黄，六脉虚数。
辨证立法：病久体虚，由虚生热，引动心火妄炎，扰乱神志，气结，则肝郁不舒，精神不振，拟用养心潜阳，清热舒肝法治疗。以酸枣仁汤合秫米半夏汤主之。
处方：炒枣仁10克，云茯苓10克，白蒺藜10克，生枣仁10克，云茯神10克，炒远志10克，肥知母6克，酒川芎4.5克，清半夏10克，北秫米(磁朱丸6克同布包)10克，生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克，紫贝齿(紫石英10克同布包)10克，东白薇6克，炙甘草8克，鹿角胶10克(另烊化兑服)，血琥珀末3克(分2次冲)。
二诊：上方服20剂，睡眠时间较前延长，虽有梦，但非恶梦，惊怕之感大减，头晕痛及耳鸣减轻，情绪稍好，但仍郁闷不快，食不甘味，再宗前法治之。
处方：酒黄芩6克，朱茯神10克，厚朴花4.5克，酒黄连3克，朱寸冬10克，玫瑰花4.5克，夏枯草6克，酒川芎4.5克，东白薇6克，白蒺藜12克，川郁金10克，节菖蒲6克，炒远志10克，柏子仁10克，蝉蜕衣4.5克，佩兰叶10克，鸡内金10克，陈阿胶10克(另烊兑)。
三诊：服药20剂，已能安睡如常，精神甚好，头脑清爽，但不能多用脑，时感头晕痛，思想不易集中，消化力仍欠佳。
处方：生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克，紫贝齿(紫石英10克同布包)10克，节菖蒲6克，云茯苓10克，厚朴花21克，谷麦芽各10克，云茯神10克，玫瑰花4.5克，炒远志10克，赤白薇6克，白蒺藜12克，酒川芎4.5克，漂白术6克，川郁金10克，佩兰叶10克，炒枳实4.5克。
上方又服20剂，一切均好，精神旺健，已不郁闷。后以健脾养心之药收功。
按：本病为心肝俱虚之失眠症。以清心热、解肝郁、安神志、和脾胃法治之，又配以生枣仁、炒枣仁、茯苓、茯神、远志、菖蒲、白薇、白蒺藜、半夏、秫米、黄连、阿胶、龙骨、牡蛎、紫石英、紫贝齿、磁朱丸等宁心安神类对药，疗效显著。恶梦纷纭以琥珀治之，二诊时即见功效。查琥珀入心、肝、膀胱经。《本经》载有安五脏定魂魄之力。治惊悸失眠。施老每于安神之中加入琥珀一味，治惊悸恶梦殊效。
通过以上对施老治疗失眠经验的总结与分析，可以看出，施老对失眠的辨证施治完整而详尽，基本概括了失眠的所有证型。在辨证施治的同时，加以宁心安神类对药，疗效颇著。（林虹 李翔 天津市安定医院）
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