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旴江医家谢映庐急难病症医案撷要 谢星焕， 字映庐， 号文斗， 清代旴江南城人， 江西 古代十大名医之一， 约生活于1791年-1857年， 家族 三世业医。 谢映庐少年时曾习举子业， 但因家道中 落， 遂继承家学， 在当地行医四十余载， 声誉卓著。 同治十一年《南城县志》卷八《人物志·方技》称： “精通医法， 善治疑难奇险病证， 诸医束手， 焕至， 立辨病源， 决人死生， 叙案立方， 应手即愈” [1] 。 代表 著作《得心集医案》经其子甘澍整理， 于咸丰十一年 （1861年）初刻， 更名为 《谢映庐医案》 。 其学术深受 另一旴江医家喻嘉言影响， 每案必先议病后遣药， 且 善于变通， 后人赞称颇有 《寓意草》 之风范， 被收入 民国裘庆元所辑 《珍本医书集成》 。 该医案共分为6卷， 21门， 所载谢氏本人验案218条， 涉及外感、 内伤、杂病等方面。 其中经他医失治误 治， 或久治不愈的急难病症案例多达110条， 充分体 现了作者胆大心细、 详于诊察、 善于把握疾病本质的 精湛医术。 详辨真假，脉理精微 1. 辨别真假错杂之证 谢映庐临证处治审察精 细， 往往能从疑难中理出头绪， 于相同中辨别不同。 如卷一伤寒门中 “治吴双龙之妻阳症似阴” 案 [2]1 。 患者患伤寒， 因信巫不信医， 渐致潮热大作， 胸闷不 舒， 谵语耳聋， 数日不进饮食， 但依然不肯用药， 以 致神志昏迷， 牙关紧闭。 谢映庐诊其脉象细涩， 手指 微冷， 面黄白且不能饮汤水， 潮热时作， 看似一派虚 象。 但此病最初由伤寒袭表而起， 又因失治导致寒邪 入里郁而化热， 热极反寒， 理宜表里两解。 他引刘河 间所说 “郁热蓄盛， 神昏厥逆， 脉象细涩， 有微细欲 绝之象， 若误用温热之药则成不治” 。 故用柴胡、 薄 荷、 菖蒲、 大黄、 甘草等， 连进两剂， 患者自觉舒畅， 再用竹叶石膏汤清解而愈。 又如卷二虚寒门 “治胡生内寒外热” 案 [2]48 。 患 者半夜忽然潮热头晕， 脉象浮数， 舌苔燥， 看似为表 热之邪， 但问知平时面色无华语声低微， 可知素体虚 弱， 故不用清散之药， 只用六君子汤去白术加石斛。 后又夜间潮热加剧， 脉象仍浮数， 目睛红赤， 舌苔干 燥起刺， 大汗出， 神昏谵语， 大便不通， 小便赤。 诸多 表现均似为实热， 再次细察发现， 潮热虽明显但尚且 能盖衣被， 舌苔虽干燥却不欲饮冷水， 又能食热粥。 谢映庐据此判定为喻嘉言所说 “真阳虚而热邪复盛” 之证， 用益元汤甘温除热， 两剂热退身凉。 最后针对 先天禀赋不足， 用大剂养荣汤恢复如初。 2. 以脉理决断生死 脉理微妙， 最难穷究， 而 谢映庐据脉叩证， 抓住症候关键， 以此定治法判死 生。 如内伤门 “述治论王玉溪脱营失精似癫若狂之 症” [2]68 。 其他医生都认为精神失常是痰火闭窍的实 症， 但谢映庐从脉象的浮大而软， 非弦劲有力上辨 证， 认为属内伤虚证， 主张投归脾汤加味。 由于家属 未能听从， 病情日渐加重。 等到再次邀谢映庐诊治 时， 脉象已洪大至极， 即断为不治， 结果如期以死。 他 在答复门人询问时指出， 《素问·大奇论》中说： “脉 至如火薪然， 是心精之予夺也， 草干而死” 。 久病之人 出现脉象洪大如火燃薪， 乃是真脏脉， 预后凶险。 谢映庐也常能凭脉象辨别真假错杂之症， 如在 “治陈南圃误表亡阳” 案 [2]50 。 患者忽感全身麻痹， 自 己服用灵宝如意丸， 症状稍微缓解， 但到傍晚又浑身 发热， 神昏谵语， 面色红赤如朱砂， 热势凶猛， 但脉象 轻按鼓指， 重按不察， 知其为肾气素虚， 真阳浮于肌 表之症； 且患者上半身燥扰不安， 而下半身则僵硬不 灵活。 遂决定用表里先后救援之法， 先用大剂真武 汤安肾气， 又嘱家人再煎黄芪、 附子、 五味子、 龙骨、 牡蛎、 沉香、 肉桂备用， 以防出现战汗不止， 真阳脱绝 的危症。 服真武汤后患者已清醒， 但不久果然浑身战 栗， 汗出不止， 将预先煎好之药服下 ， 症状消失， 最后 服人参养荣汤调理痊愈。 紧扣病机博采众长 1. 从容分析病机 急危重症， 病机错综复杂， 症状变化多端， 病程发展迅速， 而谢映庐临症常从 容不迫， 能够准确把握病机， 依照法度顺序用药， 八 法之用惟其所宜。 如中风门 “肝风胎痫” 案， 治傅海 翁之媳 [2]35 。 患者忽然倒地眼翻口噤， 两手紧握半日 方醒， 不久再次复发。 他医认为是痰火阻窍， 皆用大 黄、 槟榔、 菖蒲、 桃仁之类， 治疗半月尚未痊愈。 谢映 庐见患者面赤唇红， 脉象沉实而滑， 饮食微有呕吐， 判断为怀孕胎痫， 病机为血虚有热， 用四物加枯芩、 半夏。 患者又出现口中呓语、 两手撮空、 循衣摸床等 危症。 谢映庐解释此为肝血虚燥神魂不安， 服收魂药 即可， 遂处药首乌、 胡麻、 茯神、 枣仁、 钩藤、 小麦、 菊花、 法夏、 麦冬， 金银汤（白姜和黄连煎水） ， 并嘱 不可停药， 否则复发。 患者听从， 服到足月产后， 母子 均安。 2. 急救方法众多 谢映庐急救之法不拘一格， 涌吐、 针灸、 鼻饲、 敷脐等简便易施， 效果显著。 如在 中风门 “治傅品金先生中风牙紧舌胀” 案 [2]27 中， 患者 汤水难入， 因白矾涌吐风涎最捷， 于是开水调化白 矾， 用鹅翎蘸水深探喉中， 立时呕出痰涎， 舌即微缩 开声。 另用针刺舌尖及两旁治舌肿满强硬或疼痛不 能语。 又如在缠喉风一案 [2]113 中， 患者牙紧气促， 遍 身大热， 昏迷不醒。 先用雄黄解毒丸合稀涎散调匀， 撤掉枕头从鼻灌下 ， 灌至一半牙关忽开， 再将所剩之 药从口灌入， 有痰涎从喉内溢出， 手足能动， 其后又 取土牛膝捣汁与玄明粉一两调和， 用鹅翎卷痰， 随 呕随卷， 遂目开发声。 在 “治傅锦翁之孙吐泄” 案 [2]206 中， 患儿忽然吐乳， 服他医藿香正气散一剂后泄泻不 止口渴发热。 谢映庐用理中汤加附子、 丁香， 服后诸 症渐减。 后又经他医用苦寒之药后昏睡露睛， 喉中痰 鸣， 四肢厥冷， 抽搐时作， 出现阳气竭绝的危症， 急 令研胡椒五钱， 用唾液调和敷于患儿脐上， 随后哭声 渐出， 随即灌服扶阳丹一两， 呕出胶黏痰涎， 再进大 回生汤数剂而愈。 3. 擅长化裁成方 谢映庐熟读精研《黄帝内 经》 《伤寒杂病论》等经典， 博采众长， 其临症善用 前人经验成方 [3] 。 如治阳邪入里一案 [2]5 ， 患者邪热内 陷， 气血郁结， 三焦热盛， 神昏谵语， 表里内外交困， 谢映庐考虑此案与张仲景治伤寒发热， 表邪未解， 阳 邪入里之例相符， 遂用大柴胡汤， 表里寒热顿除， 谵 语亦消。 谢映庐又常在经方的基础上加减化裁， 对 症用药。 如卷一伤寒门同病异治中 “治瘟疫案” [2]11 ， 许庆承之子和黄起生之弟同患瘟疫， 他医用达原饮 和大柴胡汤， 燥渴反加， 谵语下利。 谢映庐认为许氏 子病已多日， 身倦体乏， 目睛赤涩， 谵语声高有力， 脉 急数。 虽下利亡阴， 但小便通利， 说明下源未绝， 尚 有一线生机， 遂用犀角地黄汤加蔗汁、 梨汁、 乌梅等 酸甘之品， 急下救阴， 数剂而安。 而黄氏弟病刚3日， 自觉身重疼痛， 声音低微， 脉无力， 病程虽短， 但已 出现表里交困， 阴阳离绝之势， 故急进十全大补汤 重加附子， 20剂病安。 谢映庐虽善用经方， 又不拘泥 于经方， 能够灵活变化。 若遇疑难杂症， 亦常自拟方 药， 其著作中所载方药共136首， 其中自拟方30首， 如 自制霹雳截巢汤治疗痰涎壅塞， 自制扶阳丹专治小 儿夏季吐泻不止以成慢惊风之危症， 自制大回生汤治 脾肾虚寒惊风抽搐等不胜枚举。 结语 谢映庐生活在清代末期， 由于朝廷对医学救济 和医学教育的日益漠视， 地方医政的管理也日益萎 缩， 官方并没有对业医者的从业资格进行考核和管 理， 导致民间医生素质良莠不齐。 一些病患往往屡经 失治误治而成急危重症。 作为优秀的民间医生， 谢映 庐从经典和前人经验出发， 深究病源详辨寒热， 屡屡 一击即中力挽狂澜， 从而赢得一方百姓的赞誉。 其他旴江代表医家也多以救治急危重症而医名 远播， 如龚廷贤以二圣救苦丸解除开封大头瘟而被 推荐为太医院吏目， 又因治愈鲁王妃臌胀之疾而获 “医林状元” 美誉。 推而广之， 历代名医莫不如此。 长期在旴江流域活动的晋代葛洪， 作《肘后备急方》 成为中医的第一本急救手册； 医圣张仲景作《伤寒杂 病论》 ， 形成中医急症辨证的理论体系； 此后中医古 籍中急难病症诊疗内容日渐丰富， 许多中医名家都以 诊治急危重证见长 [4] 。 可以说， 急证诊疗是中医的真 正优势。 对这些内容进行深入发掘可以为现代中医 急诊提供更多的治疗方案， 为扭转中医急诊弱化现 状提供文献支持。 来源：中华中医药杂志 作者：李丛 冯倩倩 |
