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我以为称叶天士为一代医宗并不为过，他的成就是巨大的。叶氏师十七师，又博览群书，多有发明，可以说是大量继承前人经验的一位集大成者，章虚谷说他“如点龙睛而熔铸百家，汇归经义”，洵非虚语。叶氏又是温病学说的奠基者，创立卫气营血辨证论治的方法；不仅如此，在杂病的辨治上同样具有丰富的经验，树立种种新说。所以，叶氏能得到普遍赞誉并不奇怪。
一、用古不泥古
然而，我认为叶天士的巨大成就，换一个角度看，其实其中也蕴含了一些不足之处。
譬如，人们认为叶氏是仲景的知音，说叶氏是最能灵活化裁经方的医家。如章虚谷说叶天士“与千百年前之仲景心心相印而得其真传。”程门雪先生说：“叶氏对于仲景之学，极有根底也。”金寿山先生在《叶案初探》一文中说：“叶氏的高超之处，还在于用古而不泥古，在理论上，能融化古人，独创新见；在立方遣药上，又善于变通前人的成法，自出机杼。”并举叶案及程门雪先生的评论为证。这段文字在金氏另一篇作品《路，是人走出来的》（见《名老中医之路》）还有更生动的描写：
“（程门雪先生）曾教我看看叶天士医案，我看来看去，实在看不出其中奥妙，并且受到“徐批”的影响，以为叶氏用方非仲景法。学医当学张仲景，取法乎上，仅得乎中，学叶天士非是。但有一次听他分析《叶案存真》一案，案语是：“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷似寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘛痉已见，厥阳内风上冒。”处方为阿胶、鲜生地、玄参、鲜石菖蒲、黄连、童便。程先生分析说：“叶氏此方实从白通加人尿、猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引；此则热伏少阴，故用阿胶、玄参育阴，鲜生地、川连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。”他又说：“《存真》另有一案，证见脉微、下利、厥逆、烦躁、面赤戴阳，即用白通加人尿汤，处方为泡生附子、干姜、葱白、煎好冲人尿一杯。两相对照，益见本案是以阿胶、玄参、生地当白通汤中附子，以川连当干姜，以菖蒲当葱白，而用人尿则相同。护阴清温之法从通阳温经之方脱胎而出，可谓推陈出新。”听了程老的分析，我才恍然悟到读书既要从有字处着眼，又要从无字处着眼，重要的是多动动脑筋，从此改变了对叶氏的看法。”
金老因而先后作《叶案初探》与《叶案小议》两文，我想绝不是偶然的。
柯雪帆教授著《伤寒论临证发微》，其自序称该书“较多引用温病学家对《伤寒论》理法方药广泛应用的经验与认识。如明清时代的吴又可、叶天士、吴鞠通……《临证指南医案》中应用三泻心汤的医案约有80则，真是琳琅满目，集大成者。”柯老是金氏弟子，他在伤寒论研究专著的序言中特别指出叶天士活用泻心汤，我想他对叶氏的认识应与乃师一脉相承。
相似的观点还见于陈克正先生主编的《叶天士诊治大全》。该书谓“叶氏善于熔铸百家经验，撷取前人成方治病……叶氏在运用前人成方时，在充分理解成方组成的基础上，根据患者具体病情进行灵活加减化裁，常超出了原方的使用范围。”并综述了叶天士对22首成方灵活运用的方法。
以上观点我以为皆是，然这只是问题的一个方面，即成方运用的灵活性。但问题还有另一面，即成方运用的原则性，这恰恰为历代诸多医家所忽视，以叶天士之聪慧亦未能脱俗。我把这种缺陷称为：灵活有余，规范不足。
二、灵活有余，规范不足
拙著《方剂学新思维》一书最重要的观点就在于树立方剂有其自身独立的规律的观念，反对片面强调“依法组方”、“方从法出”，反对片面强调要灵活运用方剂这样的观点。书中指出：
“运用方剂的原则性问题，就是运用某一首方剂时必须遵照它的客观规律办，不能违背，如果违背了，疗效就差，甚至无效乃至有害，或者就根本不是在用这首方剂了。而运用方剂的灵活性，是建立在原则性基础上的，是服从于原则性的，是在原则性许可范围内的灵活性。总之，在方剂运用中要注意原则性与灵活性的辩证统一。”
譬如仲景的炙甘草汤，裘沛然教授说，过去治不少心脏病患者，属心阳不振、血行欠畅而见舌质淡胖、脉微细或结代者，常用此方稍事加减，药后虽有效果，但常易反复或者效果不显著，改用其他方药，亦有同样情况。最后就径用炙甘草汤原方，一味药不更动，只因古今度量有异，在剂量上稍加斟酌，不料疗效获得显著提高。说明炙甘草汤配伍与用量的合理性不能忽视，而这正是运用此方的原则性之一。
而叶天士之用炙甘草汤，“常去姜、桂之辛热，或加白芍敛阴养肝，或加鸡子黄补心血，或加牡蛎敛汗固脱，或加蔗汁除热润燥，或加乌梅、五味化阴生津，使原来通阳复脉法变成滋阴生液和咸寒甘润法，对阴虚液涸，症见舌绛裂纹、舌红若赭、口渴饮冷、虚风动厥等，在温病、虚劳、失血、中风、胎前产后等均予使用。”（见《叶天士诊治大全》）我想请教，这样的加减化裁还能算是炙甘草汤的运用吗？叶氏之后，吴鞠通自称去炙甘草汤中桂、姜、参、枣及清酒，加白芍，而制订加减复脉汤，乃至衍生出一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤以及大定风珠等。我更想问，这与炙甘草汤还有何相干吗？
其实，这样的所谓灵活化裁，已去炙甘草汤远矣！其实质不过是寻常的滋阴之方而已，根本不必攀附炙甘草汤。而且，因为留有炙甘草汤的痕迹，未必于滋阴功效上更得力，原可自创新方，或为更美。
三、美感与疗效
再说《叶案存真》那为程门雪先生击节赞赏的案例，我颇有病重药轻的怀疑。此案之方药，固有白通加猪胆汁汤隅反之美，然而疗效呢？我意滋阴、潜阳、开窍、救逆力均有不逮，远不能与白通加猪胆汁汤比肩。为医与作文不同，前者责之实效，后者即使视为游戏又何尝不可呢？
总之，叶天士的确是古代聪慧过人的医家，其用方之灵活通变已超凡脱俗，因此不免为后人膜拜；可是，因为知其一而不知其二，因为方向性的错误，使叶氏虽比别人走得更远，但并不能更接近事物的本质。而且，因为文人的习性，叶氏更关注的或许是一种形式上的美感，而不是客观上的疗效。或者应该这么说，他可能认为形式上的美感能带来客观上的疗效。
此外，叶天士虽是温病学说的奠基者，但其不足，已为姜春华先生揭示。叶氏尚提出女子以肝为先天之说，我意不过是强调女子易情怀抑郁、肝失条达，因此治女子病要重视调肝而已；叶氏著名的络病学说，我意其重点不在络病本身，而在阐发“虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，强调虫类药的卓著功效而已。这在叶氏自属标新立异，虽不足取，但仍应视为时代的局限性；可是后人若真当一回事，甚或大做文章，乃至整出厚厚一大本“××学”来，那才真叫让人无语了！
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