|
朱震亨， 字彦修， 元代著名医学家， 浙江义乌人， 因世居丹溪， 故学者尊称之为丹溪翁。 江南地域湿热 相火为病最多， 加之当时局方辛香温燥之剂盛行， 因 此， 丹溪著《格致余论》 《局方发挥》等书， 提出 “阳 有余而阴不足论” “相火论” ， 阐明阴虚导致火热的 病机， 立滋阴降火的大法， 还针砭时弊， 主张戒用温 补辛燥之法。 但朱丹溪并不固守滋阴， 其应用温阳药 也颇具特色， 以下就以朱丹溪应用附子等温热药为 例， 介绍其用药特点。 真寒假热——附子汤 《丹溪翁传》中记载： “郑义士家一少年， 秋初 病热， 口渴而妄言， 两颧火赤， 医作大热治。 翁诊之， 脉弱而迟， 告曰： 此作劳后病温， 惟当服补剂自已。 今六脉皆搏手， 必凉药所致， 竟以附子汤啜之， 应手 而瘥” 。 《故丹溪先生朱公石表辞》也有相似的记载： “一少年病热， 两颧火赤， 不能自禁， 躁走于庭， 将 蹈河， 先生曰： 此阴证也。 制附子汤饮之。 众为之吐 舌， 饮已， 其疾如失。 先生治疗， 其神中若此甚多， 门 人类证有书， 兹不详载” 。 可见朱丹溪善用附子汤治疗 真寒假热证。 附子汤是《伤寒论》 中治疗少阴病身体 痛， 手足寒， 骨节痛， 脉沉等证的方剂， 由附子、 茯苓、 人参、 白术、 芍药组成。 张璐在 《伤寒缵论》指出 [1] ： “附子汤中人参助生附， 纯用其温补之力， 以快复涣 散之真阳” ， 可见该方中参附同用为其关键。 《伤寒 经注》指出： “ （附子汤）芍药之用， 则所以入里而和 阴， 使寒盛不至格阳也” 。 附子汤中的附子用二枚， 用量较大， 芍药在此方中是应用阴阳互根之理， 以防 阴阳格拒。 由此可见， 朱丹溪主要通过附子与人参、 芍药的配伍， 应用附子汤治疗真寒假热证， 扩大了经 方的临床应用范围。 引火归元——附子末敷涌泉 《丹溪心法· 火》 ： “气从脚起， 入腹如火者， 乃虚之极也。 盖火起于九泉之下多死。 一法用附子末， 津调， 塞涌泉穴， 以四物汤加降火药服之妙。 阴虚证 本难治， 用四物汤加炒黄柏， 降火补阴。 龟板补阴， 乃 阴中之至阴也” 。 朱丹溪用附子末， 以唾液调和， 敷 在涌泉穴中， 再用四物汤加黄柏、 龟板等内服治疗。 内服方药其实是大补阴丸的组方思想， 大补阴丸原 名补阴丸， 是《丹溪心法· 补损》 “降阴火、 补肾水” 的方剂。 临床常用肾气丸引火归元， 丹溪在 《本草衍 义补遗·附子》指出： “仲景八味丸， 附子为少阴之向 导， 其补自是地黄， 后世因以附子为补， 误矣。 附子走 而不守， 取健悍走下之性， 以行地黄之滞， 可致远” ， 可见八味丸中附子和地黄是关键的配伍。 阴虚火旺 用附子引火归元， 如何避免附子的温热药性？ 中药 一般通过不同的炮制、 配伍或不同的煎煮方法起到 去性存用 [2] ， 如附子泻心汤， 其利用附子的功效与朱 丹溪正好相反， 专煎附子， 取其味厚， 意在温肾阳以 固表； 另渍大黄、 黄芩、 黄连， 取其气薄， 意在清心胃 以消痞 [3] 。 朱丹溪则通过不同的用药途径解决了这一 问题， 用附子外敷取其引火归元之功， 而去其温热之 弊， 起到去性存用的功效， 滋阴降火中药内服， 两者 并行不悖， 相辅相成。 《丹溪心法·口齿》 ： “口疮， 服凉药不愈者， 因 中焦土虚， 且不能食， 相火冲上无制， 用理中汤。 人 参、 白术、 甘草补土之虚， 干姜散火之标。 甚则加附 子， 或噙官桂， 亦妙” 。 对脾气虚导致的虚火上炎造 成的口疮， 附子引火归元就需要同时取其味厚， 因此 就需要药物内服了 。 温阳散结，化生气血——附子灸 《丹溪心法·漏疮》 ： “漏疮， 先须服补药， 生气 血， 用参、 术、 芪、 芎、 归为主， 大剂服之， 外以附子 末津唾和作饼子， 如钱厚， 以艾灸， 漏大炷小。 但灸 令微热， 不可使痛。 干则易之， 则再研如末， 作饼再 灸。 如困则止， 来日再灸， 直到肉平为效” 。 肛瘘不收 口， 除了气血大亏， 还因邪毒留聚， 朱丹溪用附子末 外灸， 散邪毒、 生气血、 治漏疮。 《景岳全书·外科 钤上 ·论灸法》指出 [4] ： “痈疽为患， 无非气血壅滞， 留结不行之所致。 凡大结大滞者， 最不易散， 必欲散 之， 非借火力不能速也， 所以极宜用灸” 。 灸法具有 和阳祛寒， 活血散瘀， 疏通经络， 拔引郁毒等作用， 肿疡未成者易于消散， 既成者易于溃脓， 既溃者易于 生肌收口 [5] 。 附子走而不守， 用附子灸则进一步加强 了疏通经络、 解毒散结的作用。 同时附子还有助于气血的化生。朱丹溪提出 “气有余便是火” ， 若气血不足则有寒， 漏疮日久， 耗伤气血， 在补气血药中加入少量附子可以增强补 益的作用， 如《丹溪心法·中寒》指出： “必先用参耆 托住正气。 气虚甚者， 少加附子以行参耆之剂” 。 因 此， 附子灸治疗瘘疮可能具有温阳散结、 化生气血两 方面的作用。 鼓舞正气，通行经络——半夏、瓜蒌、贝母配 乌头、附子 对于中风病机的认识， 朱丹溪强调痰， 治疗也 以 “治痰为先” ， 但附子、 乌头也具有重要的作用。 《丹溪心法·中风》 ： “肥白人多湿， 少用乌头、 附子 行经。 凡用乌、 附， 必用童便煮过， 以杀其毒” ， 可以 看出朱丹溪用附子、 乌头极为谨慎， 专门指出附子、 乌头的炮制方法。 其后的附方曰： “肥人中风， 口㖞， 手足麻木， 左右俱作痰治。 贝母， 瓜蒌， 南星， 荆芥， 防风， 羌活， 黄柏， 黄芩， 黄连， 白术， 陈皮， 半夏， 薄桂， 甘草， 威灵仙， 天花粉。 多食湿面， 加附子、 竹 沥、 姜汁， 酒一匙， 行经” 。 乌头、 附子走而不守， 通 行十二经， 竹沥、 姜汁化痰， 酒以助药力， 但方中贝 母、 半夏、 天花粉与附子配伍， 明显有违十八反。 历 代对十八反有很多争议， 有学者认为这种配伍具有 相反相激的作用 [6] ， 即两种药性相反的药物合用， 发 生特殊作用， 一种药物把另一种药物的 “潜能” 激发 出来， 发挥更大的药效。 《金匮要略》就有这样的配 伍， 如甘遂半夏汤中甘遂、 甘草配伍治疗留饮欲去， 赤丸中半夏、 乌头配伍治疗寒饮腹痛， 附子粳米汤中 附子、 半夏配伍治疗寒饮逆满。 由此可见， 这种配伍 大都用于急难重症： 邪气较盛， 与正气交争， 表现为 向上的呕吐， 向下的泻利， 在中的腹痛， 因此， 相反 的药物配伍可能具有鼓舞正气， 祛邪外出的作用。 同 样， 中风多痰邪壅塞经络， 导致正气与痰相争， 贝母、 半夏、 天花粉等化痰药与附子配伍， 相反相激， 达到 祛邪通经的作用， 这也为中风的治疗提供了新的思 路与方法。 结语 寒热真假临床最难辨识， 真寒假热证虽有两颧 火赤、 口渴、 精神狂躁的假象， 但多两颧如妆， 渴喜 热饮， 脉沉弱， 朱丹溪不仅辨证准确， 而且抓住了附 子汤中附子与人参、 芍药的配伍， 具有参附汤、 真朱 武汤的配伍特点， 突破了方剂原有的主治范围， 成为 朱丹溪治疗真寒假热证的主方。 涌泉穴为足少阴肾 经的井穴， 具有降逆、 泻热的功能， 附子研末敷涌泉 取涌泉降逆之功， 同时还避免了附子温热之性， 达到 引火归元之效。 附子灸在《千金要方》中记载治 “痈 肉中如眼， 诸药所不效者方。 取附子削令如棋子， 安肿上， 以唾贴之， 乃灸之， 令附子欲焦， 复唾湿之， 乃 重灸之， 如是三度， 令附子热气彻内即瘥” 。 可见附 子灸也可治疗阳证的痈。 附子灸温阳解毒散结， 疏 通经络， 用于阴证的漏疮等证， 与补气养血药同用 还能促进气血化生。 附子， 《本经逢原》 曰： “附子气 味俱厚而辛烈， 能通行十二经无所不至” 。 朱丹溪在 治疗痰病时， 强调顺气， “善治痰者， 不治痰而治气， 气顺则一身之津液亦附气而顺” ， 中风之痰， 痰阻经 络， 附子与贝母、 半夏、 天花粉等化痰药配伍， 相反 相激， 气顺痰消， 治疗中风。 附子、 乌头还应用于各 种疼痛、 风湿水肿等病证， 可见朱丹溪应用附子等 药治疗的病证十分广泛， 但其应用时也非常谨慎， 必 通过炮制减少不良反应， 可见作为医生必须要 “胆欲 大而心欲小， 智欲圆而行欲方” 。 朱丹溪虽然是滋阴 派的代表人物， 但其通过与不同药物的配伍、 不同的 用药途径、 突破十八反的禁忌等应用附子、 乌头等温 热药的经验值得我们进一步挖掘、 传承。 参 考 文 献 [1] 张民庆.伤寒缵论.北京:中国中医药出版社,1999:647 [2] 刘进娜,谢鸣.“去性存用”配伍内涵的探讨.北京中医药大 学学报,2011,34(7):444-447 [3] 刘渡舟,傅士垣.伤寒论诠解.天津:天津科学技术出版社, 1983:100 [4] 李志庸.张景岳医学全书.北京:中国中医药出版社, 1999:1479 [5] 顾伯华.实用中医外科学.上海:上海科学技术出版社, 1985:64 [6] 贾嘉明,庄朋伟,张艳军,等.明清医家对中药“十八反”配伍 禁忌的认识.中医杂志,2014,55(9):809-810 作者：朱飞叶 范永升 谢冠群 |
