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辨证论治是中医理论体系的核心内容之一，是中医药发挥疗效的根本。然而辨证论治的科学内涵是什么？不同的证之间存在什么实质差别？是否有其内在物质基础？是否能实现客观辨证？辨证与论治逻辑关系成立的依据是什么？在辨证论治理论指导下组成的中药复方是如何发挥治疗疾病作用的？其活性成分和靶点之间是否存在内在关系？
针对上述问题，我们以银屑病为研究示范，从病机出发，提出银屑病“病—证—方—效—靶”环环相扣的研究策略，将现代科学技术与传统中医理论有机结合，充分利用中医辨证论治临床实践积累的临床数据，开展精准可靠的检测，发现银屑病不同证候之间差异的内在物质基础、证候表现与核心病机的相关性，揭示了辨证与论治的内在逻辑关系，对利用现代语言阐述辨证论治科学内涵的路径和方法进行了有益的探索。
银屑病核心病机与常见证候的关系
谨守病机、因机立法、依法处方是中医临床辨证论治的路径。我们在临床中发现，反复发作的银屑病患者常有现血瘀征象。血常规检测发现，银屑病患者全血黏度、红细胞刚性指数、甘油三酯含量全部显著升高；红细胞形态学考察发现，银屑病患者血液中异形红细胞发生率和异形红细胞占比均显著高于正常人；由于红细胞刚性指数与红细胞年龄相关，而随着红细胞老化，红细胞密度增大。我们采用梯度分层法考察了银屑病患者与正常人红细胞分层的比较，结果显示，银屑病患者老化红细胞占比显著升高，与前述棘形红细胞发生率一致。故提示血瘀状态可能影响银屑病的发生与发展。为了探讨血瘀对银屑病发病的影响，我们对昆明小鼠采用“饥饱失常+冰水游泳”方法制作寒凝气虚血瘀模型、采用“束缚+夹尾法”制作气滞血瘀模型，继而以银屑病诱发药物盐酸心得安进行诱导。结果发现，与正常动物相比，血瘀模型小鼠更早出现类似银屑病的皮损表现，提前时间多达5~6天，说明血瘀症状与银屑病的发生可能有关。
为了进一步确认血瘀证在银屑病发生发展中的作用，我们利用咪喹莫特制作了小鼠类银屑病模型，将银屑病治疗验方中的药物根据功能分为活血化瘀药和清热解毒药，比较两类药物对于普通银屑病的治疗效果。结果发现活血化瘀药的药效优于清热解毒药，进一步证实了改善血瘀状态有望改善银屑病表现，进而验证了血瘀为银屑病核心病机的立论。
中西融合探讨“病—证”物质基础
同一疾病常常具有不同的证型，要探讨证的内在物质基础，首先要明确病的基础变化。那么，机体内环境的变化是否与银屑病发生发展有关呢？我们首先建立了代谢组学和脂质组的研究方法，纳入寻常型银屑病患者124例，健康对照45例，首先考察了正常人与银屑病患者之间微环境的差异，结果发现健康人与银屑病患者的代谢指纹图谱之间存在显著差异。轻度患者与中重度患者亦存在不同聚类区间，说明银屑病患者PASI评分与其血清代谢物的类别或者含量不同相关联，并从中证实了机体内环境与银屑病之间的相互关系，那么不同病证之间有何关联呢？
银屑病主要证型为血热、血瘀、血燥型，占所有银屑病患者的80%。为了探讨中医证的本质，我们纳入寻常型银屑病不同证型患者共135例，采用液相色谱—质谱联用技术、蛋白芯片、基因芯片等多种技术对银屑病不同证型患者血液、尿液的代谢组、脂质组、蛋白质组、基因组进行分析。结果发现，基因组、代谢组、脂质组的不同证型结果聚类区分明显，提示其物质基础在于代谢物以及其上游代谢酶活性以及其调控基因的表达差异，发现44个代谢标志物。对不同证型的标志代谢物分析发现，六类15种磷脂种类和比例可作为辨证分型的基础，而血小板活化因子可作为血瘀银屑病的标志物，阐释了银屑病血瘀证的本质在于血小板活化因子相关代谢酶和基因，上述结果为辨证客观化的实现奠定了基础。
多学科融合探讨方、效、靶
辨证与论治是中医临床治病的两个关键环节。辨证准确与用药精当才能达到理想的治疗效果，药物的准确选择依赖于靶点的相关信息，与靶点对接的活性成分被视为复方发挥药效的物质基础，阐明“方—效—靶”的内在关系可为论治的合理性提供依据。长期以来由于辨证论治的“黑箱”体系，靶点与活性成分的“双盲”导致中药复方质量控制困难，制剂工艺难以优化而直接影响了中医药的疗效可靠性。因此，阐明“方—效—靶”关系一直是中药复方研究的关键技术瓶颈。由于中药物质基础和作用机制的研究大多基于动物实验数据，受限于动物与人体差异、模型与疾病差异等因素，导致研究效果可靠性差，难以得到充分的认同。
鉴于此，我们提出了基于临床的多学科融合技术，通过考察中药复方治疗前后患者代谢组、基因组、蛋白质组等的变化，考察药物对于机体内环境的影响，并通过与疗效的相关性分析，确定药物作用的关键靶点与环节。通过靶点与成分的对接确定其中的活性成分。以该方法进行“银屑灵方”的研究，纳入60多例寻常型银屑病患者，分析其“银屑灵方”治疗前后患者的蛋白质组数据。我们发现了与疗效密切相关的靶点蛋白，提示其可能成为“银屑灵方”治疗银屑病的疗效标志物；分析治疗前后代谢组数据，我们发现“银屑灵方”影响的代谢通路和关键代谢酶；利用高精度、高灵敏度分析仪器对“银屑灵方”中成分进行分析，并利用网络药理学方法将上述关键酶、以及银屑病相关关键蛋白数据对接，我们发现30多种化合物为“银屑灵方”活性成分，发现一系列“银屑灵方”发挥治疗作用的主要调控通路及主要作用靶点。
方法是否可行还需要实践的检验。为了确认我们方法的可靠性，我们首先根据预测得到的通路及靶点，考察复方药效及作用机制是否通过该通路、靶点，结果证实我们的预测正确；对预测得到的活性成分，我们首先利用药效试验进行活性的证实，并利用通路抑制剂和促进剂进行动物、细胞层次的证实，结果显示我们的方法切实可行。该研究为银屑病辨证论治的科学内涵奠定了基础，同时为开发质量可靠、疗效可靠的新型药物铺平了道路。
实践证明，引进创新技术手段，可实现中医药理论传承创新，产生突破性进展。（卢传坚 赵瑞芝 韩凌 黎莉）
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