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案: 患者， 男， 23 岁， 2014 年1 月24 日初诊: 主 诉周身出现成片红色小丘疹伴瘙痒、 脱屑 2 周。2 周前发热 38 ～ 39℃， 无明显诱因， 静脉用药头孢类 抗菌素 2 d， 发热退后周身成片出现红色小丘疹， 疹 色鲜红， 瘙痒异常， 脱屑明显， 四肢分布明显， 前胸、 后背也可见散在分布。伴见情绪急躁、 心慌心悸、 口 苦、 食欲可、 无恶心、 大便黏腻不爽、 小便黄赤， 舌红、 苔黄腻、 脉弦数。既往体健有饮酒习惯， 每周白酒 1 次 100 ～150 ml， 此次发热退后 2 ～ 3 d 有食用海鲜 病史， 常年晚睡， 多午后 1 点入睡。中医诊断白疕， 西医诊断寻常型银屑病， 辨证属络中生风、 热毒伤 脉， 治宜祛风通络、 凉血解毒。处方: 桑叶15 g， 桑枝 30 g， 赤小豆15 g， 连翘15 g， 水牛角30 g， 生地30 g， 赤芍 15 g， 麦冬15 g， 丹皮12 g， 侧柏叶15 g， 玄参15 g， 白茅根 30 g， 白薇 10 g， 青蒿 15 g， 地骨皮15 g， 知 母 10 g， 蕲蛇肉 10 g， 地龙 15 g， 全蝎 6g， 黄连 10 g， 莲子心 5 g， 虎杖 15 g， 马齿苋 30 g， 青黛10 g， 炒栀 子 10 g， 豆豉 10 g， 熟大黄 10 g， 芒硝 5 g， 生甘草 10 g， 枳壳 15 g， 土茯苓 30 g， 生薏苡仁 15 g， 炒酸枣仁 15 g， 知母 10 g， 甘草 10 g， 30 剂水煎服， 每日 1 剂。 嘱其减少辛辣厚味饮食， 起居劳逸规律， 保持情绪稳 定， 放松心情。 2014 年 3 月 7 日二诊: 服上方 30 剂皮损明显 消失， 瘙痒明显改善， 仅有局部轻微潮红， 下肢微 痒， 仍有心烦、 嗜睡， 纳可， 大便 2 d 一行微溏， 小便 黄赤， 舌红苔白。效不更方， 上方加羚羊角粉 1. 2 g( 冲服) 、 白蒺藜 9 g、 炒白芍 12 g、 竹叶 10 g、 郁金 10 g、 地肤子10 g、 露蜂房6 g、 寒水石30 g( 先煎) 、 败酱草 30 g， 以增加息风止痒、 清热解毒之效， 防 余火复燃。30 剂水煎服， 每日 1 剂， 6 个月后追访 无复发。 按语: 现代医学认为， 银屑病为免疫相关的慢 性复发性炎症性皮肤病， 临床治疗复杂， 治疗目的在 于控制病情， 减缓向全身发展的进程， 减轻自觉症状 及皮肤损害， 尽量避免复发， 提高患者生活质量。治 疗此例患者， 姜良铎以“从态论治” 理论， 整体全面 把握患者状态， 认证准确， 用药果断， 初诊就以“复 方” 大方应对， 以祛风通络、 凉血解毒为大法， 熔古 今名方为一炉， 以清热解毒凉血诸方中， 再配合蕲 蛇、 地龙、 全蝎搜剔经络中风邪。特别是蕲蛇 ， 《开 宝本草 》 “主中风湿痹不仁， 筋脉拘急……大风疥癣 及暴风瘙痒” ， 疗效甚佳， 使此难愈之疾消除于月 余， 如果没有对病机把握如此精准难以至此。在疾 病得到初步治愈的基础上， 要防止此类疾病的临床 反复性， 继续巩固疗效， 不可见好就收， 令余火复燃。 姜良铎还认为凡是此类疾病， 患者多有情绪极度紧 张焦虑的过程， 生活饮食无秩序， 饮酒、 吸烟、 药物都 有可能诱发银屑病的发生， 所以嘱咐患者减少辛辣 厚味饮食， 保持起居劳逸规律， 保持情绪稳定， 放松 心情。总之， 在积极治疗的同时注意调整患者心理 状态， 纠正不良生活行为和方式， 是治疗不可缺少的 内容， 可以促进疾病痊愈， 减少疾病复发。 治疗思路: 姜良铎认为， 此类患者的三焦、 脏 腑、 血分、 络脉热毒明显， 治疗要全面清解患者所 感受之毒邪， 要领在于因势利导， 彻底、 全面解除 患者感受之热毒并给邪出路， 因此处方依然采用 《内经》 “重方” 大法。本病病机为络中生风、 热毒 伤脉， 方选桑叶、 桑枝、 赤小豆、 连翘， 仿《伤寒论》 麻黄连翘赤小豆汤意， 改辛温之麻黄为辛凉之桑 叶， 辅以桑枝通络、 疏散郁热， 再配合蕲蛇、 地龙、 全蝎搜风通络。特别是蕲蛇， 《开宝本草》 : “主中 风湿痹不仁， 筋脉拘急……大风疥癣及暴风瘙 痒。 ” 配合地龙、 全蝎搜剔络中风邪效果良佳。再 配合《温病条辨》 清营汤， 药用水牛角、 生地、 玄参、 麦冬、 黄连、 银花、 竹叶等清营透热、 养阴凉血， 辅 以《伤寒论》 调胃承气汤， 大黄、 芒硝、 甘草通腑泄 热和胃给邪出路。青黛泻肝凉血， 枣仁养血安神， 全方清泻心、 肺、 肝、 胃中实热， 清凉、 宣透血分之 郁热， 特别是清脏腑热毒过程中， 应用虫类药蕲 蛇、 地龙、 全蝎搜剔络中风邪， 使风热毒邪全面彻 底清理， 达到清热、 息风、 凉血、 解毒之效。 加减运用: 皮肤瘙痒加露蜂房、 土茯苓、 苦参、 地 肤子、 白蒺藜祛风化湿止痒; 皮损潮红、 血热明显加 侧柏叶、 白茅根、 莲子芯、 竹叶清热凉血; 五心烦热、 阴虚内热明显者加赤芍、 丹皮、 知母凉血清热; 午后 傍晚低热者加白薇、 青蒿、 地骨皮清透虚热; 腹胀便 秘加虎杖、 郁金、 厚朴、 枳壳理气通腑; 懊恼烦躁者加 豆豉、 炒栀子清胸膈之热; 便溏黏腻者加马齿苋、 生 薏苡仁化湿清热; 口干口渴明显者加寒水石、 生石 膏; 眩晕耳鸣加羚羊角粉、 钩藤、 白芍平肝息风。 姜良铎认为“从态论治” 治疗疾病是临床应对 复杂性疾病的有效治疗思想 。“从态论治” 我们理 解就是全面把握疾病的形成、 演变规律， 从多个层面 参与治疗， 提高治疗的有效性。从大的方面， 世界卫 生组织对健康有一个比较完整的定义， 即健康是身 体、 心理还有社会的良好状态。作为临床医生， 一定 要从这三个角度给予患者健康的支持。应用药物给 予患者生理上的支持， 辨证论治、 对证治疗， 心理上 给予患者必要的指导、 疏导及心理安慰和支撑， 同时 不可忽视社会因素对其健康的作用， 及时关注患者 家庭、 社会背景对其健康的影响， 从而便于洞察疾病 真相， 宏观认识疾病真相。 跟师体会: 姜良铎“从态论治” 思想 ［1］ 强调临 床医师要注重多学科知识的运用。作为临床医 生， 要尽可能地利用现代已有的知识和学问， 无论 是西医还是中医， 凡是有利于临床认清疾病真相、 提高临床治疗效果的技术都可以借鉴、 参考、 应 用。现代医学对疾病的认识我们不能忽视， 但是 临床治疗又必须立足中医理论去思考， 要善于继 承以往前辈的治疗经验， 重视成方验方的临床应 用， 积极解决临床中的问题。他常常教导我们做 学问要严谨求实、 实事求是， 对医学知识中西医内 容都不可偏废， 它山之石可以攻玉， 要各取长处为 我所用。如现代医学认为重度银屑病患者单一疗 法效果不明显时， 应给予联合、 替换或序贯治疗， 要考虑患者治疗的安全性和治疗方案的个体化， 这与中医的认识是完全一致的。 在临床中应用老师的治疗方法治疗银屑病， 也 获得了良好的反馈。但需要注意以下几点: 一是治 疗初期发病患者因为疾病以热邪充斥三焦为主， 所 以服药后患者常大便次数增多， 这都是治疗过程中 必要的， 要给邪气以出路， 使治疗较快地取得治疗效 果， 大便次数每日 2 ～4 行、 质微稀溏都是可取的， 保 持三焦腑气通畅; 二是治疗中后期要注意热邪治病 特征， 常常要耗气伤津， 注意患者气阴状态的固护; 三是患者忌口很重要， 辛辣厚味对疾病有很明显的 不良作用， 要提示患者减少相应食物摄入; 四是药物 的选择要因人而宜， 针对患者状态及时调整， 特别是 针对此类患者虫类药物可以明显提高治疗效果， 其 作用不可忽视。 总之， 姜良铎 ［2 ］ 潜心医疗实践 50 余年， 在多年 的临床实践中认识到， 只有全面把握疾病的形成、 演 变规律， 从多个层面参与治疗， 才能最大程度地提高 治疗效果。其“从态论治” 学术思想涵盖了诸多内 容， 包括 “外感病内伤基础” 、 “三焦郁滞” 、 “通补排 毒 ” 、 “角药” 等诸多见解， 都是来源于临床实践的真 知灼见， 是其思想的深刻凝练。通过学习， 我们对老 师的学术思想有了深刻的理解和认识， 有益于提高 临床实战能力和提升临床治疗水平， 值得一生实践 和学习。 |
