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国医大师禤国维应用四妙勇安汤治疗皮肤血管炎经验
皮肤血管炎指病理上以血管炎性改变为主的一类疾病[1]。病因众多，发病机制复杂，临床上常见的皮肤血管炎包括变应性血管炎、荨麻疹性血管炎、过敏性紫癜等。中医古籍无相应病名，根据临床表现大致属于“梅核火丹”“葡萄疫”“瘀血流注”等范畴。禤国维教授从事中医皮肤科疾病临床、科研、教学工作50多年，学验俱丰。临床上善于运用四妙勇安汤加减治疗各种皮肤病，尤其是皮肤血管炎，疗效显著。笔者有幸跟诊学习，受益匪浅，现将治疗经验介绍如下。
病因病机
皮肤血管炎虽然种类众多，但多数具有相似的病因病机，根据“异病同治”的理论，可采用相似治法。古代文献多从湿、热、瘀立论。如《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“湿毒流注腿胫生……由暴风疾雨，寒湿暑火，侵在腠理，而肌肉为病也”。《外科证治全书》曰：热毒流注“生两腿胫，流行不定，或发一、二处，色赤肿痛溃脓，乃湿热下注”。明代陈实功《外科正宗》曰：流注，“又或跌扑损伤，瘀血凝滞”。现代著名血管炎专家奚九一教授认为本病乃“因邪致瘀”，急性活动期治以祛邪为先，好转缓解期治以化瘀与扶正为主，兼清余邪，恢复稳定期治以扶正固本为主，兼以化瘀活血[2]。
禤教授认为本病是由于外感湿邪，或嗜食肥甘厚腻，脾胃失运，内生湿邪，与外邪结合，蕴结肌肤，郁而化热，热盛肉腐，气血凝滞，血络损伤，发为本病，日久成瘀、成毒。故本病致病关键在于湿、热、瘀、毒。湿邪为病，其性重浊、黏滞、趋下，故本病多发于下肢。湿邪郁久化热，或兼夹热邪，生风动血，故见瘙痒、皮肤发斑。热邪伤阴耗气，病至后期易出现气阴两虚。此外，瘀血阻络，血络损伤是本病发生的根本原因，瘀血致病，可出现疼痛、肿块、瘀斑等。唐容川《血证论》云：“去瘀为生新之法，并知以生新为去瘀之法”，活血、化瘀、通络之法是本病治疗原则。临床上对于热毒内盛、气血凝滞、阴血亏损者，应用四妙勇安汤加减颇为有效。
验方介绍
四妙勇安汤，最早见于华佗《神医秘传》，曰：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落……内服药用金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”。清代医家鲍相墩称其治疗脱疽“一连十剂，永无后患”，虽然药仅四味，但剂量大、效用专，服后效果勇猛，具有清热解毒、活血止痛的功效，故将此方命名为“四妙勇安汤”，并收载于《验方新编》中。方中重用金银花、玄参为君以清热解毒，《本草纲目》谓金银花“主一切风湿气，及诸肿毒、痈疽……散热解毒”，《本草正义》谓玄参“直走血分而通血瘀”，两药合用，既清气分邪热，又解血分热毒，且玄参尚有养阴散结之效。臣以当归，《本草从新》曰：“甘温和血……为血中气药”，“润胃肠，泽皮肤，祛瘀生新……使气血各有所归”，能活血祛瘀，流通血脉，补养阴血以濡肢末。甘草生用，一则助金银花泻火解毒，二则合当归、玄参养阴生津，三则调和诸药，为佐使。
现代药理研究证实，金银花提取物具有抗炎作用[3]；当归能抑制炎性反应，还具有抗氧化的作用以保护血管[4]；玄参抗炎、抗血小板聚集、调节免疫[5]；甘草亦能抗炎、抗氧化[6]。此外，有研究证明四妙勇安汤具有抗炎、抗损伤、保护血管、改善血液流变学、抗凝等作用[7]，为四妙勇安汤治疗皮肤血管炎提供了一定的药理佐证。
加减运用
针对岭南患者常见湿邪内蕴与气阴不足的特点，禤教授常采用滋阴除湿法，选用沙参、太子参、葛根、玄参、石斛等，配伍茯苓、泽泻、薏苡仁等达到滋阴不助湿、除湿不伤阴的目的[8]。对于素体虚弱、表虚不固者，常加用黄芪、白术等健脾益气药，配以蝉蜕、防风、紫苏叶等祛风散邪药，共奏益气固表之能，寓祛邪于扶正中。对于瘀血阻络者，常加用活血化瘀药，偏热者，与丹参、牡丹皮、赤芍、毛冬青等同用；偏寒者，与莪术、鸡血藤、三七、红花等合用，以达活血化瘀、通络止痛之效，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。对于久病入络，瘀阻甚者，善用全虫、乌梢蛇、地龙等虫类药，以活血破瘀通络[9]。对于湿热甚者，加黄柏、苍术、萆薢、泽泻等以清热燥湿。
亦可根据临床症状进行加减，咽干、咽痛者加牛蒡子、桔梗；关节痛者加徐长卿、怀牛膝；多汗、盗汗者加太子参、五味子。
此外，岭南特色草药肿节风，又名九节茶、草珊瑚，有清热凉血、活血消斑、祛风通络之效，药理研究证实有抗炎、抗肿瘤、抑制免疫等作用[10]，对于血热兼风者，禤教授常配合此药以加强凉血、祛风、通络的功效。毛冬青，有活血通脉、消肿止痛、清热解毒之效，现代研究证实有抗炎、抗凝、改善血循环等作用[11]，亦常用于治疗皮肤血管炎。
验案举隅
案1患儿某，男，3岁。2017年8月9日因“双下肢暗红色斑点1月余”就诊。现症见：双下肢密集性紫红色点状斑疹，压之不褪色，无明显疼痛，伴轻度瘙痒，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉滑。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：葡萄疫（风湿热结，气血瘀滞）。治以清热祛湿，祛风活血，方用四妙勇安汤加减：金银花10g，玄参10g，牡丹皮10g，防风10g，紫苏叶10g，甘草5g，徐长卿5g，鸡血藤10g，白芍5g，赤芍5g，布渣叶10g，白鲜皮10g，生地黄10g。14剂，每日1剂，水煎分服。同时予赛庚啶片1mg/次，每日2次，口服，院内制剂消炎止痒乳膏、金粟兰搽剂外擦。
二诊（2017年8月23日）：双下肢皮疹同前，未见新起皮疹，大便干，舌脉同前。予前方加牛蒡子15g以清热通便。
三诊（2017年9月6日）：双下肢皮疹较前变暗，部分皮疹消退，无瘙痒，大便稀烂。予前方去牛蒡子、白鲜皮，加薏苡仁20g，白术15g以健脾祛湿。
四诊（2017年9月20日）：双下肢皮疹已消退，无瘙痒，大便调，予前方加北沙参20g扶正补虚，巩固疗效。
按：过敏性紫癜是侵犯皮肤或器官的毛细血管及毛细血管后静脉的一种过敏性小血管炎[1]。中医称为“葡萄疫”，好发于儿童。本例患儿因感受外邪，风热与湿热相博，壅盛聚毒，迫血妄行，血溢于肌肤，瘀滞凝聚而发为本病。治以四妙勇安汤加减，加生地黄、牡丹皮以加强清热凉血、滋阴解毒；赤芍、白芍同用，前者凉血散瘀，后者养阴补血；鸡血藤活血又补血；徐长卿、紫苏叶、防风、白鲜皮祛风止痒，除湿通络。全方共奏清热祛湿、祛风活血之效。禤教授认为小儿脾胃易虚，应注重顾护脾胃，后期可加布渣叶、北沙参、太子参等扶正固本[12]。
案2患者某，女，27岁。2017年4月12日因“双足背部丘疹、溃疡1年余”就诊，症见双足背部散在紫红色丘疹、溃疡、小水疱，伴瘙痒、疼痛，纳眠可，二便调。舌质淡暗，苔白微腻，脉弦细。西医诊断：变应性血管炎；中医诊断：瘀血流注（湿热下注）。治以清热解毒，祛风活血，滋阴祛湿。方用四妙勇安汤加减：金银花20g，玄参15g，当归10g，甘草10g，鸡血藤15g，薄盖灵芝15g，北沙参20g，白芍15g，盐牛膝15g，地龙10g，茯苓20g，薏苡仁20g，徐长卿20g，防风15g，地肤子15g。14剂，每日1剂，水煎分服。同时给予口服益脉康片，2片/次，每日3次；依巴斯汀片10mg/次，每日1次。外用院内制剂金粟兰搽剂、消炎止痒霜。
二诊（2017年4月26日）：病情好转，疼痛减轻，纳眠可，小便调，大便稍干，舌脉同前。前方鸡血藤改为虎杖15g，以活血解毒通便。
三诊（2017年5月10日）：双足背原溃疡处已结痂，无明显疼痛，续服前方，加紫珠草15g以凉血解毒，辅以裸花紫珠片2片/次，每天3次，以解毒、消炎、止血。后原方续服，随症加减，巩固疗效。
按：变应性皮肤血管炎，是一种累及毛细血管、微静脉、微动脉等小血管的坏死性血管炎，临床特征包括下肢斑丘疹、丘疹、可触及性紫癜、风团、结节或溃疡等，可伴发热、乏力及关节痛，可伴有内脏损害[1]。本案方中金银花清热解毒，北沙参、白芍助玄参以滋阴解毒，茯苓、薏苡仁、盐牛膝利湿通络，徐长卿、防风、地肤子祛风通络止痒，鸡血藤、地龙配当归以加强活血化瘀通络。现有研究表明，薄盖灵芝具有调节免疫、抗氧化作用，有扶正固本的功效[13]。
感谢国医大师禤国维教授的指导和审阅！
来源：中华中医药杂志 作者：郑伟娟 熊佳 朱培成 李红毅 梁家芬 禤国维
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