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激素依赖性皮炎是经外用糖皮质激素后原发皮肤疾患消失, 但停用糖皮质激素后又出现炎性皮损, 需反复使用糖皮质激素以控制症状并逐渐加重的一种皮炎[1]。由于现在化妆品中激素的滥用和人们对外貌的重视, 面部激素依赖性皮炎的就诊率较其他部位更高。中医根据此病与药物的使用相关将其归为“药毒”论治。激素依赖性皮炎作为中医优势病种, 历来各家辨证论治思路甚广, 现将近年中医治疗激素依赖性皮炎的研究进展整理如下。
病因病机
1.实证
在激素依赖性皮炎的辨证中以实证居多, 病理因素不外乎风、热、湿、毒。现代医家大多将本病分为前、中、后3个阶段, 且普遍认为急性期病机以风热药毒蕴于肌肤为主。叶建州认为;进展期“热盛则干, 火盛则燥”, 表现为血热血燥型;病情迁延者血热炽盛耗伤阴血, 表现为阴虚血热[2]。吴中朝认为, 顽固期肝郁脾虚较多见;缓解期风湿火痰瘀为邪, 累及五脏皆病[3]。冯宪章认为, 稳定期毒邪渐退, 病势减缓, 病性以血瘀为主;恢复期邪去正虚, 患者病情好转, 嗜食肥甘, 病性以湿热为主[4]。黄莺认为, 亚急性阶段以湿热毒蕴证多见, 慢性阶段分阴虚内热证及血虚风燥证[5]。孔志凤认为, 激素依赖性皮炎症状都是心火上炎的表现;而肾水能够抑制心火, 肾阴可滋养肌肤, 治疗当引心火下降于肾, 补肾阴, 使肾水上济于心[6]。
2.虚证
近年越来越多学者注意到虚证在激素依赖性皮炎起病中的重要性。冯小兰等[7]在临床观察中发现患者除面部不适, 还伴有畏寒肢冷、神疲体倦、大便稀溏、小便清长等症状, 认为本病病机应属真阳不足, 虚火上炎, 并根据症状分为脾阳不足、虚火上炎和肾阳不足、虚火上炎。黄蜀认为, 人不良习惯及药物的滥用导致阳虚者多, 诸虚日久均可累及肾阳, 肌表阳气有赖肾中阳气激发, 则病因为阳虚基础上形成的皮肤屏障功能减退[8]。隋克毅等[9]在临床中发现使用清热凉血治疗效果不佳的患者, 询问病史往往有畏寒肢冷、脉息无神等阳虚阴寒的症状, 加之现代人不良的生活习惯, 使阳虚体质更为普遍, 从而提出阳虚型激素依赖性皮炎。
内治法
内治法以内服中药汤剂为主, 其治则实热证清热熄风凉血祛湿, 虚热证滋阴清热泻火, 阳虚证则滋阴潜阳、补虚清火。
1.清热凉血解毒法
用于表现为风热血热毒蕴者, 症见炎性红斑颜色较深, 毛细血管扩张严重, 刺痒灼热严重。叶建州以清热凉血、透表达邪为总则[2], 以荆芩白虎汤为主方加生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等, 且认为石膏用量应大于40g以加强透热出表之效。血热毒蕴者酌加金银花、大青叶等清热解毒之品;皮肤干燥, 脱屑, 甚至龟裂者宜加沙参、麦冬、玉竹等润燥之品;两颧潮红, 唇干舌燥者宜加石斛、沙参、玄参、麦冬等养阴清热之品。冯宪章以宣肺清热、凉血解毒为则[4], 方用当归、金银花、徐长卿、鳖甲各20g, 野菊花、小蓟、侧柏叶、茜草、生地碳、藕节炭各15g, 杏仁、墨旱莲各10g, 白茅根、白花蛇舌草各30g, 甘草6g。急性期加羚羊角粉、生石膏、地骨皮、水牛角以增强清热解毒、凉血息风之力;血瘀者凉血解毒止血药应减量, 加入川芎、牡丹皮、紫草以行血活血;湿热者治疗应顾护正气, 清热化湿, 当佐以茯苓、薏苡仁、冬瓜仁等。黄莺认为, 本病急性阶段治宜疏风清热、凉血解毒[5], 方用五皮饮合简化消风散加减。兰燕琴等[10]以活血化瘀、清热解毒为法, 以加减五花饮为主方, 皮肤瘙痒明显者, 加荆芥、防风各9g, 白鲜皮12g;皮肤灼热者, 加牡丹皮、赤芍各10g;伴情绪焦虑加柴胡10g、郁金9g, 伴色素沉着加白芷10g, 薏苡仁15g, 百合12g。陈达灿认为, 虫类药物有“喜透达走窜, 散邪外出”的特点[11], 热毒明显者用水牛角或羚羊角清热凉血解毒;风热甚伴有瘙痒者使用蝉蜕;慢性迁延期阳热偏亢, 阳不入阴而致失眠烦躁者, 用龙齿重镇除烦。
2.清利湿热法
黄莺认为, 本病亚急性阶段以湿热毒蕴证多见[5], 可见红斑、丘疹、脓疱反复, 皮肤油腻, 治宜清热利湿、凉血解毒, 方选五味消毒饮合三仁汤加丹参20g, 合欢皮15g。
3.滋阴清热法
阴虚内热之激素依赖性皮炎者多表现为皮肤菲薄发亮, 两颧潮红, 干燥紧绷, 多伴口干心烦。孔志凤以清心火、滋肾阴、解热毒为主[6], 以导赤汤合六味地黄汤加牡丹皮15g, 菊花15g, 僵蚕10g, 蛇蜕10g。痒甚者加苦参、白鲜皮、防风, 潮红、毛细血管扩张者加槐米、仙鹤草, 肿胀明显者加冬瓜皮, 脱屑明显、紧干不适者加百合、枸杞子、玄参、麦冬。禤国维用自拟激素依赖性皮炎方[12], 用女贞子、桑椹、生地黄、丹参 (后下) 各20g, 旱莲草、蔓荆子、紫草、白花蛇舌草、白鲜皮各15g, 甘草10g。肾中相火过旺加知母、黄柏, 兼有脾胃湿滞者加布渣叶, 痤疮样表现加桑白皮、鱼腥草、蒲公英、连翘等, 伴色素沉着者加柴胡, 眠差者加茯神, 大便干硬加白芍, 便溏者加薏苡仁、白术, 久病有瘀者加徐长卿。黄莺以养阴透热、泻火解毒为则[5], 以青蒿鳖甲汤加丹参20g, 白花蛇舌草30g, 淡竹叶10g, 合欢皮15g治疗, 血虚风燥者以当归饮子加减。张明峰等[13]以加味柴胡龙骨牡蛎汤加炒党参、肉桂、牛膝、麦冬, 治疗阴阳失调, 肝气郁结, 血分伏热, 阴虚火亢之激素依赖性皮炎。陈达灿认为, 青蒿可清血中之热, 醒脾胃而理湿热, 具有滋阴、清热、凉血、散风止痒等多个功效, 正切中本病病机, 是治疗本病的要药[11]。
4.滋阴潜阳法
阳虚型激素依赖性皮炎除局部症状外还有畏寒肢冷、神疲体倦等阳虚的症状。冯小兰等[7]以补脾胃泻阴火升阳方合凉血五花汤治疗脾阳不足、虚火上炎者, 口干明显者加生石膏30g, 大便秘结者加大黄3～6g;以潜阳封髓丹合凉血五花汤治疗肾阳不足、虚火上炎者。隋克毅等[9]用潜阳封髓丹加凌霄花15g, 鸡冠花15g, 治疗阳虚阴盛、虚阳浮越导致的面部激素依赖性皮炎, 局部渗出明显加苍术15g, 生薏苡仁30g;皮疹鲜红肿胀加金银花30g, 生地黄30g;皮肤干燥者加四物汤。
外治法
外治法多见冷湿敷、中药熏蒸和中药面膜, 其中中药熏蒸为近年新兴的治疗方法, 应用时以清热凉血、息风止痒中药为主要成分。
1.中药湿敷
吕纯鹏等[14]以苦柏颗粒冷湿敷 (苦参6g, 黄柏6g, 金银花10g, 甘草3g, 白鲜皮10g) , 可明显改善患者自觉症状及客观症状。任雷生等[15]以祛风止痒、清热凉血为则, 以中药自拟方塌渍 (荆芥、防风、牡丹皮、黄芩、苦参、白鲜皮、首乌藤、甘草各10g) , 联合红光照射及他克莫司软膏外涂。
2.中药熏蒸
杨广智等[16]以智能型中药熏蒸器自控治疗仪 (上海三洲生物科技有限公司) 配合其中药按摩附件 (金银花, 连翘, 菊花, 玫瑰花, 马齿苋, 白鲜皮, 冰片) , 以弱刺激方式熏蒸面部, 温度 (35±1) ℃, 25min/次, 每3日1次。
3.中药面膜
阿拉腾楚鲁等[17]以僵蚕、丹参、蒲公英、马齿苋、栀子、紫花地丁等中药制成中药面膜外敷, 配合强脉冲光治疗。刘景卫[18]在耳针治疗的同时以中药面膜外敷, 取苦参、金银花、薄荷、甘草各10g, 加入冷膜30g外敷30min。
针灸治疗
针灸治疗方法多种多样, 均有显著疗效, 多用泻法清热解毒, 祛风盛湿, 兼以调和气血、调理脏腑功能。
1.针刺治疗
吴中朝针灸疗法侧重补气养血、调理脏腑、祛风盛湿[3], 针刺主穴膈俞、血海、中脘、足三里, 补法;爆发期加尺泽、肺俞, 顽固期加心俞、肝俞, 缓解期加肾俞。爆发期及顽固期应重点使用刺络放血法, 爆发期可选风门、外关、曲池等穴, 顽固期根据部位辨经选穴。
2.穴位埋线
蒋存火等[19]认为本病治疗原则为养阴凉血、清热解毒、祛风止痒, 取肺俞、风门、大椎、足三里、血海、曲池、阴陵泉、阿是穴穴位埋线, 每隔两周埋线1次, 治疗8周。
3.刺络放血
龚树材等[20]认为, 刺络放血疗法见坚硬怒张之赤色血络均可刺之, 可以通脉络以泻热解毒、调和气血、活血祛瘀、通经活络、消肿止痛, 提出以刺络放血治疗激素依赖性皮炎的新方法。
4.耳针
刘景卫[18]以耳针治疗本病, 取面颊、外鼻穴各放血数滴, 以0.5寸毫针刺神门、交感、肝、内分泌、肾上腺、皮质下并留针30min, 双耳交替进行, 每2日1次, 治疗15d, 能迅速改善症状及体征, 并可缩短治疗时间。
5.火针
黄蜀在治疗本病时配合火针点刺丘疹、毛细血管扩张处[8], 以使气血流通、汗孔开阖有度, 予热、毒等瘀滞之邪以出路。
其他疗法
肖卫棉等[21]认为, 本病为热毒壅滞、灼伤阴津, 选双侧曲池及足三里, 四穴轮流进行自血疗法, 每周2次, 治疗6周, 尤能改善红斑、灼热和毛细血管扩张, 并可明显降低复发率。
小结
在激素依赖性皮炎的内治中, 笔者认为无论其本是虚是实, 其标均为风热血热, 应凉血祛风止痒以治其标, 在此基础上再兼顾治本。中药外治法可以直接作用于皮损并缓解主观症状, 如今成为新的研究热点。但外用中药制剂有效成分不甚明确, 可能对皮肤产生新的刺激, 且本病可产生色素沉着, 而中药汤剂颜色深, 对于外用中药汤剂是否会造成或加重色素沉着, 目前尚无系统研究, 故临床使用需进一步斟酌与探讨。中药熏蒸及冷喷能以更加温和的方式直接作用于患处, 可能将成为中药外治激素依赖性皮炎的一个新的研究方向。
来源：中华中医药杂志 作者：陈若曦 张月月 曹婷 张益生 程静 孙占学
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