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孔红兵副主任医师， 系安徽中医药大学第二附属 医院脑病六科副主任， 第三批全国名老中医学术经验 继承人， 安徽中医药大学第二附属医院学科带头人培 养对象。孔主任从事针灸临床、 科研和教学近 30 年， 擅长 “中西医结合、 综合疗法” 治疗神经系统及消化系 统的常见病和多发病。现将孔主任运用中西医结合综合疗法治疗带状疱疹的临床经验介绍如下。 一、 病因病机 带状疱疹属祖国医学“缠腰火丹” 、 “蛇串疮” 、 “蜘蛛疮” 范畴。本病在中医学古籍文献中早有论 述。最早记载是巢元方的《诸病源侯论》 ， 该书指 出 : “甑带疮者， 缠腰生……状如甑带， 因此为名， 又 云此疮绕腰匝则杀人 。 ” 《外科心法要诀·卷四·腰 部》 指出 : “缠腰火丹……此证俗名蛇串疮， 有干湿 不同， 红黄之异， 皆如累累珠形。干者色红赤， 形如 云片， 上起风粟， 作痒发热。此属肝心二经风火， 治 宜龙胆泻肝汤; 湿者色黄白， 水大小不等， 作烂流水， 较干者多疼， 此属脾肺二经湿热， 治宜除湿胃苓汤。 ” 古代中医学典籍对该病病因病机的认识多为 “感受毒邪， 入侵肌肤脉络而成” 。当代中医诸家则 认为本病多因情志内伤， 肝失条达， 肝气郁结， 久而 化火， 肝经火毒蕴结， 夹风邪上窜头面而发; 或因脾 经湿热内蕴并感火热时邪; 或夹湿邪下注， 发于阴部 及下肢; 年老体弱者， 常因血虚肝旺， 湿热毒蕴， 久则 气血凝滞， 经络不通而致湿毒蕴发。概而言之， 本病 初期以湿热火毒为主， 后期以正虚血瘀兼夹湿邪为 患 ［1 ］ 。这对确立临床治疗方案， 具有重要的指导意义。 现代医学认为， 带状疱疹系由水痘— — —带状疱 疹病毒所致的急性皮肤黏膜感染性疾病。临床症状 以突然发生的、 沿神经呈带状分布、 密集簇状成群的 疱疹为特点， 疼痛明显， 愈后一般不易复发。 二、 诊疗特色 治疗带状疱疹方法很多， 在遵循个体化医疗和合 理诊疗的原则下， 需要中西医并重， 多种方法联合运 用。仅选用二三种方案， 既显狭隘片面之处， 又有延 误病情之虞。多种方法联合运用， 绝非几种治法的简 单叠加和重复， 而是根据患者的病情， 制定合理的个 体化治疗方案， 有针对性地选择若干治疗方法， 将其 有机结合， 贯穿于诊疗全过程， 同时避免过度医疗。 1． 抗病毒必早期、 足量、 够疗程， 提倡联合用药 孔主任强调， 早期抗病毒治疗具有相当重要的 作用 ［2 ］ 。在带状疱疹急性期， 受累神经发生炎症、 坏死， 容易引起感觉神经纤维脱髓鞘及皮肤水疱、 破 溃和疤痕形成， 同时产生剧烈的神经痛。尽快抑制 病毒复制对于减少水疱形成、 促进皮损早期愈合、 避 免疤痕形成、 减少疼痛和预防后遗神经痛尤为重要。 因此， 抗病毒治疗务必早期、 足量、 够疗程， 提倡联合 用药。联合用药包含两层含义， 一是不同抗病毒药 物的联合， 如核苷类药物联合干扰素; 二是不同剂型 的联合， 如口服剂、 注射剂和外用剂型的联合。 核苷类药物， 临床一般首选阿昔洛韦 ［3 ］ ， 该药 通过抑制疱疹病毒 DNA 的合成而发挥抗病毒作用， 具有作用强、 选择性高等特点。一旦带状疱疹诊断 明确， 需尽早应用阿昔洛韦， 避免延误病情。一般来 说， 阿昔洛韦片成人常用量为 1 次 0． 2 g， 每日 5 次， 连续口服 10 d， 或1 次0． 4 g， 每日3 次， 共服用5 d。 有文献显示， 在考虑不良反应的前提下， 适当增加阿 昔洛韦的剂量， 如 1 次口服 0． 8 g， 其临床效果明显 优于常规剂量， 且安全性好 ［4 ］ 。至于其疗程， 目前 尚无相关研究和临床报道， 一般 10 d 为 1 个疗程。 与阿昔洛韦作用类似的还有更昔洛韦、 伐昔洛韦、 泛 昔洛韦和喷昔洛韦等。 干扰素是一种广谱抗病毒药物， 通过与细胞表 面受体结合， 激活细胞内抗病毒蛋白基因， 使细胞合 成多种抗病毒蛋白， 从而抑制病毒的复制 ［5 ］ 。临床 上常用于治疗带状疱疹的干扰素， 一般选用重组人 干扰素 a- 2b 注射液或滴眼液。 2． 重视营养神经， 适当用糖皮质激素和止痛药 孔主任指出， 带状疱疹病变部位主要是表皮， 但 是与皮疹相应的神经节内也有病变， 受累神经元发生 炎症、 出血， 甚至坏死， 临床表现为神经元功能紊乱、 异位放电， 外周与中枢敏化， 最终导致疼痛 ［ 6 ］ 。应用 营养神经药物是对症治疗的常用方法之一， 可以减少 神经损伤、 促进神经恢复。临床常用的营养神经药物 为维生素 B 1 和 B 12 及其衍生物、 复合物等， 口服剂和 注射剂均可选用。与此同时， 在严格排除禁忌症的前 提下， 可以适当加用糖皮质激素和非甾体类止痛药， 能够减轻神经节炎症后的纤维化， 减少神经痛。 3． 讲究辨证论治， 灵活运用针灸和中药 孔主任认为， 中医疗法治疗带状疱疹， 同样讲究 辨证论治， 临证宜灵活运用中药、 针刺和灸法。就其 病程而言， 带状疱疹起病初期， 多因肝经湿热、 毒邪 郁滞经络而致， 治疗宜清肝泻火、 除湿解毒， 当以龙 胆泻肝汤为基本处方， 灵活化裁。若脾虚湿蕴， 湿邪 下注， 则以除湿胃苓汤加减。后期则因久病耗伤气 血， 气血凝滞， 脉络阻塞不通， 治疗宜活血通络、 理气 止痛， 当以柴胡疏肝散和桃红四物汤加减。体虚者 以扶正驱邪与通络止痛并用。 针灸治疗带状疱疹临床疗效可靠， 针灸、 拔罐疗 法可使瘀滞之毒外泄， 消除局部瘀血， 减轻组织水 肿， 与药物治疗疗效相似。一般来说， 针刺治疗的穴 位选择， 多以疱疹皮损周围及夹脊穴为主， 辨证配选 其他腧穴。针刺疱疹皮损周围属近治， 一般选用围 刺法， 可加用艾盒灸法。夹脊穴则选用相应节段的 穴位， 棘突旁开 0． 5 寸， 与皮肤呈 45°斜刺进针。肝 经湿热者， 加太冲穴、 支沟穴、 行间穴; 脾虚湿蕴者， 加血海穴、 三阴交穴、 阴陵泉穴; 气滞血瘀者， 加太冲 穴、 血海穴、 膻中穴。若后遗神经痛， 可在疼痛处连 接电针， 或以梅花针叩刺， 或刺络拔罐 ［7 ］ ， 或隔物 灸、 药物外敷 ［8 ］ ， 或配合耳针、 穴位注射、 局部封闭， 甚至紫外线照射 ［9 ］ 等， 均能获得满意疗效。 4． 重视日常调护 孔主任指出， 除积极治疗外， 重视日常调护也很 重要。患者需保持心情舒畅， 维持情绪稳定， 以免肝 郁气滞化火而加重病情; 注意休息， 避免劳累; 饮食清 淡、 易消化， 多吃瓜果蔬菜， 忌食肥甘厚味和辛辣发物， 如海鲜、 公鸡、 鲤鱼、 鹅肉等， 戒烟戒酒; 忌用热水烫洗 患部， 避免挠抓， 内衣宜柔软宽松， 以减少摩擦; 皮损 部位保持干燥、 清洁， 避免使用刺激性较大的软膏。 三、 典型病例 患者男， 73 岁。主因左侧胸背部皮肤疱疹、 灼 热、 刺痛 3 d， 于 2016 年 4 月 18 日在安徽中医药大 学第二附属医院脑病六科住院治疗。患者自述于2016 年 4 月 15 日无明显诱因下， 突然出现左侧胸 部至左肩胛部皮肤刺痛， 伴灼热、 火辣感， 不能触摸。 次日， 患部皮肤出现成簇皮疹和水疱， 破溃后流出淡 黄色澄明液体。至 18 日清晨， 患部疱疹面积增大， 数目增多， 呈片状分布。查体: 患者神清， 精神一般， 表情痛苦， 言语清晰， 对答切题， 查体合作。左侧胸 部至左腋下可见一片大小约 20 cm × 5 cm 成簇疱 疹， 左侧肩胛部可见一片大小约 5 cm × 5 cm 成簇 疱疹， 左胁部、 左臂内侧和左肩部散在多发小疱疹， 绿豆至蚕豆大小， 疱液略浑浊。患部皮肤发红， 局部 有溃破， 皮温略高。舌红， 苔腻微黄， 脉弦数。中医 诊断: 蛇串疮( 肝经湿热证) ， 西医诊断: 带状疱疹 ( 急性期) 。治疗方案: ( 1) 阿昔洛韦片 0． 8 g 每 8 小时口服 1 次。( 2) 注射用更昔洛韦 250 mg 静脉 滴注每日1 次( 早) 。( 3) 重组人干扰素 a- 2b 滴眼液 局部外用。( 4) 甲钴胺分散片 0． 5 mg 口服每日 3 次( 早、 中、 晚) 。( 5) 呋喃硫胺片 50 mg 口服每日 3 次( 早、 中、 晚) 。( 6) 方剂: 投以清肝泻火、 健脾利 湿之剂。拟方如下: 龙胆草10 g， 车前草9 g， 生黄芪 10 g， 春柴胡 8 g， 生地黄 10 g， 炒黄芩 9 g， 炒山栀 12 g， 板蓝根 20 g， 广升麻 8 g， 煨葛根 9 g， 炒白芍 20 g， 炙甘草 8 g， 薏苡仁 30 g， 炒白术 20 g， 全当归 10 g， 潞党参10 g， 白云苓30 g， 建泽泻12 g， 共7 剂， 每日 1 剂， 分 2 次服。( 7) 针刺处方: 以清肝泻火、 健脾利湿为原则， 取穴: 阿是穴、 胸夹脊穴、 曲池、 合 谷、 外关、 支沟、 足三里、 三阴交、 阴陵泉、 太冲、 行间 和内庭。针刺治疗， 每日 1 次， 每次 30 min， 期间行 针 1 次， 并配合患部艾盒灸。其中阿是穴以围刺为 主， 夹脊穴斜刺， 阴陵泉穴、 太冲穴均施以平补平泻 法; 曲池、 合谷、 外关、 支沟、 行间和内庭施以泻法， 足 三里和三阴交施以补法。 患者以 “左侧胸背部皮肤疱疹、 灼热、 刺痛” 为 主证， 属中医学 “蛇串疮” 范畴， 结合其舌苔脉象， 辨 证为 “肝经湿热证” 。西医诊断: 带状疱疹( 急性 期) 。患者系老年男性， 素体偏瘦， 肝肾亏虚， 肝火 偏旺， 中焦蕴热， 聚火成毒， 熏灼肌肤而发为蛇串疮。 治疗以中西医结合、 针药并用。抗病毒治疗以阿昔 洛韦片、 注射用更昔洛韦和重组人干扰素 a- 2b 滴眼 液为主。用药时间有特殊规定， 即从早晨开始， 每 8 小 时口服阿昔洛韦片0． 8 g， 上午静脉滴注注射用 更昔洛韦 250 mg， 如此可保证 24 h 内血药浓度均维 持在治疗水平。对于水疱较大者， 以无菌注射器抽 吸出渗出液， 同时疱疹局部不定时涂抹干扰素。营 养神经以口服甲钴胺分散片和呋喃硫胺片为主， 分 别是内源性的辅酶 B 12 和维生素 B 1 的活性型衍生 物， 是营养外周神经的常用药物。中药处方和针刺 取穴， 以清肝泻火、 健脾利湿为原则， 根据患者病情 遣方用药， 体现中医辨证论治的思想。经过积极治 疗， 患者病情逐渐好转。至 4 月 28 日， 患部疼痛已 明显缓解， 大疱疹全部干燥结痂， 小疱疹全部萎缩， 故停注射用更昔洛韦， 继续予以口服阿昔洛韦片， 并 加用阿昔洛韦软膏， 与干扰素交替涂抹皮损部位。 同时辨证调整中药处方和针刺穴位。患者自觉灼热 感和刺痛进一步减轻， 于 5 月 3 日痊愈出院， 门诊继 续针刺治疗 10 次。随访 1 月， 未遗留神经痛。 四、 结语 带状疱疹是神经科和皮肤科的常见病， 孔红兵 主任临床治疗提倡中西医结合、 针药并用。根据患 者病情制定合理的个体化诊疗方案， 多种治疗方法 联合运用。尤其是早期使用中医中药疗法干预， 往 往可以获得满意的疗效， 能够抑制病毒复制、 减轻疼 痛、 促进皮损愈合， 预防后遗神经痛的发生。若失 治、 误治， 导致后遗神经痛， 则更应采取综合疗法治疗。 来源：中华针灸电子杂志 作者：梁发俊 |
