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皮肤紫斑，或称“紫癜”。以皮肤出现大小不等、散在紫色斑块为其主要临床特征。现代教科书上记载紫斑的病因很多，如血热妄行、湿热下注、脾不统血、脾肾阳虚、瘀血阻滞、寒凝血脉等。笔者根据国医大师、湖北中医药大学教授李今庸治疗本病的验案归纳整理，从而看出临床辨证施治的意义。
医案一
某男，6岁。1978年4月初诊。其父代诉：患儿素来体弱，周身皮肤经常散在出现青紫色斑块，尤以四肢为多见，斑块或大或小，不痛不痒，牙不出血。伴食欲不振，睡眠欠安。察见患儿精神倦怠。此乃心脾亏虚，治宜补益心脾，拟归脾汤党参8g，黄芪8g，白术（炒）8g，当归8g，炙甘草6g，茯苓8g，远志5g，酸枣仁8g，广木香3g，龙眼肉8g，大枣2枚（擘），生姜3片。4服，水煎服。
患儿服药后，皮肤紫斑消失，食欲好转，精神渐增。
本例患儿为素体虚弱，心脾不足。心虚则火不生土，脾虚则血失统摄、于是血溢脉外而停留皮肤之中，因而证见皮肤紫斑，并伴见食欲不振，睡眠不安，精神倦怠等症。归脾汤为补益心脾方。方取党参、黄芪、白术、甘草甘温补脾；心为脾母，故取茯神、远志、枣仁、龙眼肉甘温酸苦补心火以生脾土，当归滋阴养血活血；木香顺气舒脾，且既可行血中之滞，又可助党参、黄芪补气，气壮则能摄血，而血自归经。故本例患儿仅用药4剂而诸证悉除。
医案二
某女，41岁。1989年7月初诊。诉近1年来周身皮肤经常出现紫色斑块。经期常提前1周，经量多，潮时如崩。小腹坠痛，腰痛，但躺下后腰痛减轻，伴肢冷身凉，脉缓而尺弱。就诊时正值月经来潮，量多色暗，不能站立。此乃冲任不固，气虚下陷。治宜温冲暖胞，益气举陷，拟胶艾汤加味。
方药组成：熟地10g，当归10g，川芎8g，白芍10g，艾叶10g，党参10g，黄芪10g，白术10g，炙甘草8g，阿胶（烊）10g，3服，上药先以水煎前9味，数沸，去滓，内阿胶令溶化，温服。患者服上药1剂后，月经干净，皮肤紫斑减少，尽3服后，诸证悉退。
本例患者为冲寒宫冷，气虚下陷。冲寒宫冷，固摄无力，血不循经，溢于脉外，留于肌肤，则见皮肤紫斑。冲任虚寒，则见腰痛，肢冷身凉，脉缓而尺弱。气虚下陷，血失统摄，下溢前阴，则见月经量多，甚至如崩，小腹坠痛等。方取四物汤合阿胶养血活血，取党参、黄芪、白术、炙甘草益气举陷，取艾叶温暖冲任。药证相扣，故杯覆而病除。
医案三
某女，19岁，1991年10月初诊。诉近年来周身皮肤经常出现青紫色斑块，时少时多。月经10个月未自然来潮，其间曾经注射黄体酮来潮1次，但时间短，经量少。其后又未来潮，每稍受热即流鼻血，背部时常发胀，舌苔薄白，脉略涩。此乃肺经燥热，肃降失职，治宜润燥益肺。
药以自拟麦门冬汤加味：麦门冬20g，半夏10g，党参10g，粳米（炒）10g，大枣4枚（擘），生地10g，当归10g，赤芍10g，7服，水煎服。
半月后复诊，上药服至第7服时，月经来潮，经量中等，颜色正常，无任何不适感，5天后干净。尽7服后，皮肤紫斑、背胀均消失。现每天早晨起床后，胃院部微感胀满不适，纳差，食后腹胀，仍以前方加减出入。
麦门冬20g，法夏10g，党参10g，粳米10g（炒），炙甘草10g，当归10g，白芍10g，生地10g，丹参10g，大枣4枚（擘）。7剂，以水煎服。
本例病人为燥热迫肺，肺气不降，而致心气不通，胞脉闭阻，故月经停闭恶血留内，溢于肌肤则皮肤出现青紫色斑块，脉涩；肺气上逆，血随气升，上溢肺窍，则鼻衄；肺气不行，滞于胸背、则背胀。方中重用麦门冬滋肺润燥，取半夏配麦冬、以降肺逆，取生地、当归、白芍、丹参养血活血，取党参、炙甘草、粳米培土以生金。此案辨证准确，选方遣药丝丝入扣，效果很好。
医案四
某女，1991年9月初诊。诉肢体皮肤稍经撞击即出现青紫色斑块，历经数日难以消退，按压斑块时则有痛感，舌苔薄白，舌质略紫暗，余无所苦。此乃瘀血内停使然。治宜活血祛瘀，拟桃红四物汤加味。生地10g，当归10g，赤芍10g，川芎8g，桃仁10g，红花10g，制乳、没各10g，制香附10g。3服，水煎服。
二诊时，紫斑渐消，数量减少，颜色变淡，按压时疼痛减轻。药已中病，效不更方，原方继进3服，诸证悉除。
按之不痛为虚，痛则为实。本例病人症状的最大特点是皮肤紫斑按压有疼痛的感觉，且舌质紫暗，瘀血内停之实证。所以方取桃红四物汤养血活血，加制乳香、制没药以增强活血化瘀之力，增制香附行血分之气以助活血之势。药证相应，故仅服6剂而病愈。
按辨证施治不是中医的理论，而是属于中医方法论的范畴，是中医临证时的一种重要思维方式。辨证施治，就是通过望、闻、问、切四诊，全面准确地收集病人的病情资料，然后依据中医基本理论综合进行分析，从而找出疾病的病机，针对病机立法、选方、遣药。在患病人群中，同一疾病虽大多症状相同，但因人而异，亦有不同之处。临床表现不同，表明病机不同，治疗方法也当各异。所以，辨证施治实质上是唯物辨证法，是具体问题具体分析的原则在中医临床工作中的具体运用。如上述医案，西医诊断均为血小板减少。皮肤紫斑是其共同的临床表现。但在中医看来它们除有这一共性外，还分别具有各自的特点。医案一有食欲不振，睡眠欠安，精神倦怠。医案二有月经过多，来时如崩，小腹坠痛等。医案三有闭经，流鼻血。医案四有紫斑压痛，舌质暗，有诸内，必形诸外。临床症状是脏腑病理变化的外在反映，表明它们的病理变化既有共同的一面——血液病变，也有不同的一面——或心脾两虚，或冲任不固、气虚下陷，或肺燥不降，或瘀血阻滞。正是注意了它们各自的特点，所以在治疗时或补益心脾，或温冲暖胞、益气举陷，或润燥益肺，或活血通瘀。与此同时，也不忽视其共同的一面，这就是又在各病例处方中均加以养血活血药的道理所在。正是根据不同的具体情况，采用了不同的处理方法，因而均取得了较好的疗效。足见“辨证施治”在中医临床工作中的重要意义。（袁思芳 湖北中医药大学）
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