|
汪受传 ( 1946—) ，男，南京中医药大学教授，博士研 究生导师，享受国务院政府特殊津贴。全国第四、五批老 中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点学科 中医儿科学学科带头人。现任南京中医药大学中医儿科研 究所所长，兼任世界中医药学会联合会儿科专业委员会会 长、中华中医药学会儿科分会名誉会长。从事中医儿科临 床、教学、科研工作近 50 载，医术精妙，尤善治小儿肺系 疾病，见解独到。 过敏性紫癜为儿科常见的全身性血管变态反应 性疾病，临床表现为非血小板减少性可触性紫癜， 常累及胃肠道、肾脏、关节等。目前过敏性紫癜发 病机制仍未明确，可能与 IgA 介导的体液免疫异常 致使 IgA1 沉积于小血管壁引起的自生炎症和组织 损伤有关 ［1 ］ 。过敏性紫癜病情轻重不一，轻症患 儿可自行缓解，多数预后良好，但约 15% 的患儿 后遗有持续性肾病 ［2 ］ 。过敏性紫癜属中医学 “发 斑 ”“斑疹” “葡萄疫” “肌衄”等范畴，若出血 较多，属血证范畴。南京中医药大学汪受传在长期 治疗小儿过敏性紫癜的过程中，总结出伏风内潜、 外风引发、瘀热伤络为病机关键，清热消风、活血 化瘀大法贯穿治疗始终，临床收效较好 ［3 ］ 。现将 汪老师治疗小儿过敏性紫癜的经验介绍如下。 1 瘀热伏风论病机 本病临床症状虽多，但溯其本源，皆因患儿先 天禀赋有异，伏风内潜，为外感风、湿、热邪或过 敏性食物、药物所引发，小儿 “阴常不足，阳常 有余” ，感受风、湿、热等外邪后易从阳化热，动 扰血分，血溢脉外，离经之血留为瘀血。疾病后期 因病势缠绵，加之出血，使阴液暗耗，虚热内生， 致使瘀热相合，伏于体内，成为疾病反复的夙因。 如 《血证论》有云 : “凡物有根者，逢时必发，失 血何根? 瘀血即其根也。故凡复发者。其中多伏瘀 血。 ”周仲瑛 ［4 ］ 认为，瘀热证为瘀、热二者相互搏 结，胶着脏腑，日久难消，使疾病缠绵难愈。结合 本病，若瘀热结于肠腑，可见腹痛腹胀，呕吐便 血; 瘀热留于关节，可见关节肿胀疼痛，抚之灼 热，难以屈伸; 瘀热伤及肾络，可有肉眼或镜下血 尿。张霞等 ［5 ］ 对 1228 例过敏性紫癜患儿进行研究， 发现该病的病机特点在于多热多瘀。汪老师认为瘀 热伏风属伏邪致病范畴，过敏性紫癜属于风病一 类，乃患儿体禀有异，伏风潜于体内，一旦外风或 其他发物引发则发病，正如 《伏邪新书》所言: “感六淫而即发病者，……感六淫而不即病，过后 方发者，总谓之伏邪” 。机体内在致病因素如瘀 血、痰浊、热毒等也可为伏邪 ， 《王氏医存》云: “伏匿诸病，……积气、蓄水、诸虫皆有之” 。 从伏邪的角度论治小儿过敏性疾病是汪老师的 重要学术观点，过敏性紫癜前期两风相合为病，实 热挟瘀，后期虚热挟瘀，以瘀热内伏、气阴损伤为 病机关键，清热消风、活血化瘀为基本治疗大法。 2 三期辨治分证型 过敏性紫癜病势缠绵，易反复发作，可分为急 性发作期、临床缓解期和慢性迁延期三期辨证治 疗。急性发作期病势迅猛，实证为主，根据患儿 风、热、湿邪的偏重程度分型治疗。 2. 1 急性发作期 2. 1. 1 风热偏胜证 症见双下肢及臀部紫癜，色 红，此起彼伏，形态多变，可融合成片，肌肤瘙 痒，常伴见鼻塞流涕，咳嗽，发热，苔薄黄，脉浮 数。此属伏风瘀热为外风引动，治宜祛风清热，凉 血化瘀。处方以银翘散加味 ( 金银花、连翘、蝉 蜕、牛蒡子、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、板 蓝根、紫草、甘草) ，方中金银花、连翘疏散风 热，透热达表; 蝉蜕、牛蒡子、板蓝根清热解毒， 利咽; 水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮取犀角地黄 汤意，可清热解毒、凉血散瘀; 紫草加强清热解 毒、活血凉血之功。若患儿肤痒较甚，佐以地肤 子、防风、蒺藜; 咳嗽者加用桑叶、菊花、桔梗、 款冬花等。 2. 1. 2 血热偏胜证 症见皮肤瘀斑呈片、色红紫、 可高出皮肤，伴见鼻衄、齿衄、肉眼或镜下血尿、 便血，壮热面赤，口渴引饮，烦躁不安，舌质红、 苔少，脉数。此证急性期最为多见，属瘀热互搏， 灼伤脉络，血不循经。治宜清热凉血、活血化瘀， 处方以犀角地黄汤加味 ( 水牛角、生地黄、牡丹 皮、赤芍、板蓝根、紫草、丹参、生大黄、泽兰、 玄参、甘草) 。方中水牛角、生地黄得水土之气， 滋胃阴，清胃火; 牡丹皮清心火，赤芍抑相火，使 君相得安; 板蓝根、紫草、丹参、生大黄加强凉血 活血之功; 泽兰既祛瘀血，又利水消肿，常用于血 尿患者; 甘草调和诸药。鼻衄加黄芩炭、白茅根、 茜草; 齿衄、口臭加升麻、黄连、槟榔; 咽红咽痒 加蝉蜕、牛蒡子、虎杖; 腹痛加延胡索、枳壳、乌 药行气止痛; 便血加地榆炭、槐花; 尿血加墨旱 莲、白茅根、车前子、大蓟、小蓟等。 2. 1. 3 湿热痹阻证 症见腰以下紫癜，位于关节 周围，可有皮损渗液，关节肿胀疼痛，扪之灼热， 关节重着，屈伸不利，伴见口渴不欲饮，口黏腻， 舌红、苔黄腻，脉滑数。此证属外湿与内伏血热相 合，聚于关节为患。治宜燥湿清热、活血通经，处 方以四妙丸加味 ( 苍术、牛膝、黄柏、忍冬藤、 川芎、薏苡仁、佩兰、厚朴、大豆黄卷、槟榔、枳 实、陈皮、焦山楂、焦神曲、虎杖) ，方中苍术、 黄柏苦以燥湿，利下焦湿热; 牛膝活血通经以利关 节; 川芎、忍冬藤活血行痹; 薏苡仁利水渗湿; 佩 兰芳香化湿; 大豆黄卷除湿，又利关节疼痛; 槟 榔、枳实、厚朴等行气药既加强化湿功效，又有除 胀满之功; 虎杖利湿解毒、散瘀止痛，有一举两得 之功。若患儿斑疹渗液，可加木瓜、防己、冬瓜 皮; 紫癜瘙痒加白鲜皮、乌梢蛇、土茯苓; 关节痛 甚加秦艽、独活、乳香等; 关节屈伸不利明显者加 鸡血藤、络石藤、桑枝等。 2. 2 临床缓解期 表现为病程迁延，斑疹时有反复，色泽暗红， 时隐时现，尿常规检查或有尿蛋白、红细胞，患儿 口眼干燥、咽痒，手足心热，困倦，舌质红、苔 少，脉细或涩。此时患儿既有瘀热表现，又因病程 迁延，气阴亏虚，属虚实夹杂证。汪老师在治疗此 期患儿时，常联用益气养阴和活血散瘀之法。经验 方: 党参、茯苓、白术、炙黄芪、当归、女贞子、 熟地黄、牡丹皮、紫草、墨旱莲、板蓝根、炙甘 草。方中党参、茯苓、白术、炙甘草补气; 当归、 女贞子、熟地黄滋补阴血; 牡丹皮、紫草、墨旱 莲、板蓝根清热解毒，活血化瘀。 2. 3 慢性迁延期 患儿斑疹不显，腹痛、关节痛等肾外表现已 愈，但遗有肾脏损害，水肿、蛋白尿、血尿等症状 缠绵难愈。此因患儿正气不足或疾病反复，气血耗 损，脏腑受累，表现为虚损证候，临床常见气阴两 虚证和脾肾亏虚证，需以扶正气为主，以御外风、 抑伏风防其再发。 气阴两虚证患儿症见口咽干燥，神疲乏力，少 气懒言，平素易感，面色淡白，自汗盗汗，舌淡、 苔薄白，脉细弱。此证在缓解期较为常见，患儿久 病，气阴两伤，治以益气养阴，培补本源。经验 方: 炙黄芪、党参、白术、防风、生地黄、玄参、 牡丹皮、当归、紫草、炙甘草。自汗盗汗者加煅龙 骨、煅牡蛎、浮小麦、碧桃干; 胃纳欠佳者加炙鸡 内金，焦山楂、焦神曲、枳壳。 脾肾亏虚证患儿常表现为面色萎黄，畏寒肢冷， 食欲欠佳，腰膝酸软，夜尿频多，小便清长，尿蛋 白难以转阴，可有镜下血尿，舌质淡胖、边有齿印、 苔薄白，脉沉细。此证常见于肾脏存在病理损害患 儿，治宜补脾益肾活血，常用金匮肾气丸合归脾汤 加减。尿蛋白反复难消者配合雷公藤制剂治疗。 3 典型病例 患儿，男，8 岁，2015 年 2 月 2 日初诊。主诉: 双下肢紫癜伴瘙痒 1 周。患儿 1 周前外感，腰 部以下现紫癜，色红紫，主要位于双小腿外侧，对 称分布，大小形态不一，小如针尖，大似黄豆，未 高出皮肤，压之不褪色，瘙痒明显。无腹痛及关节 疼痛等不适，无鼻衄、齿衄及便血。晨起鼻塞，流 清涕，偶有咳嗽，余无特殊。进食量少，寐可，二 便调，汗可，咽红，舌苔薄白，脉浮。辅助检查: 血常规检查 ( － ) ，尿常规检查 ( － ) 。诊断: 紫 癜; 证属外感风热，引动伏风瘀热，迫血妄行。治 以祛风清热，凉血化瘀。处方: 金银花 10g，连翘 10g，蝉蜕 6g，牛蒡子 10g，水牛角片 20g ( 先 煎) ，生地黄 10g，紫草 10g，牡丹皮 10g，赤芍 10g，板蓝根 10g，辛夷 6g，甘草 3g。14 剂，每 日 1 剂，水煎服。 2015 年 2 月 17 日二诊: 紫癜已消，无新发斑 疹，夜间下肢有轻度浮肿，无腹痛及关节疼痛等不 适，无外感，纳可，寐安，二便调，咽稍红，舌苔 薄白，脉细。证属气虚血热夹瘀，治以益气养阴、 清热活血。处方: 炙黄芪 20g，党参 15g，茯苓 10g，芡实12g，金樱子10g，猫爪草15g，生地黄 10g，女贞子10g，墨旱莲10g，牡丹皮10g，丹参 10g，紫草 10g，板蓝根 12g，炙甘草 3g。14 剂， 每日 1 剂，水煎服。 2015 年 3 月 6 日三诊: 无紫癜，纳食欠佳， 食量少，食欲一般，形瘦，易疲劳，语声低微，二 便调，寐可，咽红，舌苔薄白，脉细弱。辅助检 查: β 2 微球蛋白 4. 17mg/L，尿常规正常。证属气 阴亏虚、脾失健运，治以益气养阴、健脾助运。处 方: 党参 10g，茯苓 10g，苍术 6g，白术 6g，炙 黄芪 15g，当归 10g，白芍 10g，陈皮 3g，炙鸡内 金 6g，佩兰 10g，板蓝根 12g，焦神曲 15g，焦山 楂 15g，炙甘草 3g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 服上药后随访至 2016 年 6 月，患儿紫癜未再作。 按: 初诊时患儿处急性发作期，由外感风邪引 动伏风瘀热，迫血妄行，以致血溢脉外而发斑。风 邪多由口鼻而入，侵犯肺卫，故患儿前期有鼻塞、 清涕、咳嗽等外感症状。外邪入血分，瘀热互搏， 损伤血络，发为下肢紫癜。病之初期，治以清热祛 邪，以银翘散合犀角地黄汤治疗; 二诊时患儿已无 紫癜，但遗有下肢浮肿、尿蛋白反复等症状，此时 属临床缓解期，以黄芪、党参、生地黄、女贞子等 益气养阴，少佐丹参、墨旱莲、牡丹皮等养血活血 之品，以防瘀热内伏，致病情反复; 过敏性紫癜病 程迁延，患儿久病体虚，症见神疲形瘦、纳食欠 佳，此时气阴亏虚，若不加以巩固治疗，常因气不 摄血，血溢脉外或阴虚致虚火上炎而再次动血，故 治以益气养阴，健脾助运，使气阴生化有源。 参考文献 ［ 1］ 中华医学会儿科学分会免疫学组． 儿童过敏性紫癜循 证诊治建议［ J］ ． 中华儿科杂志， 2013， 51( 7) : 502- 505． ［ 2］ 易著文． 小儿过敏性紫癜的诊断与治疗［ J］ ． 中国实用 儿科杂志， 2009， 24( 11) : 827- 830． ［ 3］ 汪受传． 汪受传儿科学术思想与临证经验［M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2014: 48． ［ 4］ 周仲瑛． 论瘀热［J］ ． 南京中医药大学学报， 2006， 22 ( 5) : 273- 274． ［ 5］ 张霞， 徐向宇， 于文静， 等． 1228 例过敏性紫癜儿童中医 证候分布规律研究［ J］ ． 中医杂志， 2013， 54( 18) : 1577- 1579． 作者：李维薇汪受传 |
