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从“调治三焦”论治痤疮
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病, 好发于颜面、胸、背等处, 形成白头与黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节与囊肿, 个别患者甚至形成凹陷或增生性瘢痕等损害[1], 严重影响着患者的身心健康。西医认为痤疮的发病机制与遗传、雄激素诱导皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管开口过度角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、自身炎症和免疫反应[1]、肠道菌群失调、护肤习惯、化妆、睡眠、心理等因素相关。
中医有关痤疮的称谓有“痤疿”“面疱”“粉刺”“面鼓”“风刺”“酒刺”等。近年来, 中医对痤疮的认识在传统的风热、肺热、血热发病理论基础上, 提出了血瘀、湿热、痰结、肾虚等观点[2,3,4]。治疗上主要根据痤疮的病程、皮损形态并结合全身一般状况来进行辨证口服中药, 或同时配合中药外治、针灸疗法等技术, 临床上取得了可观的疗效。
三焦与痤疮的关系
1.六腑之三焦与痤疮
“三焦”一词出自《黄帝内经》。“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳” (《素问·金匮真言论篇》) , 指出三焦为六腑之一。“三焦者……一腔之大府也” (《类经·藏象类》) , 三焦是人体中众多的罅隙[5]。“三焦者, 原气之别使也, 主通行三气, 经历于五脏六腑” (《难经·六十六难》) , 表明三焦为通行诸气的通道。“三焦者, 决渎之官, 水道出焉” (《素问·灵兰秘典论篇》) , 指出三焦为运行水液的通道。另有“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……能化糟粕, 转味而入出者也” (《素问·六节藏象论篇》) , 说明三焦“传化物而不藏”。由上述分析可知, 三焦为六腑之一, 为人体中的众多罅隙, 具有周身水液、通行诸气、传化物而不藏的功能, 如若三焦气机不畅气化不利, 则会影响体内气、血、津液、精等的生成和体内代谢产物的排出, 而诸如食、湿、血、痰、瘀、火、毒等病理产物, 又对三焦正常功能造成干扰, 浸淫于三焦而致病[6]。又《黄帝内经》:“三焦膀胱者, 腠理毫毛其应也”。故通畅三焦, 气血水火得以布达, 皮表肌腠间之痤疮, 可随之而愈;而三焦不畅, 导致热郁、气郁、湿阻、痰阻、血瘀等, 邪气不得泄越, 则可外发为痤疮。
2.部位之三焦与痤疮
《灵枢·营卫生会》以人体的生理特点为依据, 将三焦分为上、中、下三部, 指出“上焦如雾, 中焦如沤, 下焦如渎”, 认为“部位之三焦”是上焦、中焦、下焦的合称, 包含了相应部位脏腑的生理功能[7]。“部位之三焦”具有双重意义, 一是对不同脏腑进行划分, 将心、肺、头面部、上肢纳入上焦, 脾胃、肝胆纳入中焦, 大肠、小肠、肾、膀胱、下肢等纳入下焦[8];二是对疾病进行辨证时确认其发病部位与病机部位[9]。痤疮主要发生于颜面、颈、胸、背等部位, 其发病部位均在“部位之三焦”的中上焦。又, 痤疮的常见证型为肺经风热、脾胃湿热、痰湿阻滞、痰瘀互结型[10]等, 肺经风热型痤疮的发病涵盖“部位之三焦”的中上焦, 脾胃湿热型涵盖中焦, 痰湿阻滞、痰瘀互结型则涵盖中下焦, 故从痤疮的常见证型角度来看, 其涵盖“部位之三焦”的上、中、下三焦。“有诸内必形诸外”, 《外科启玄》言:“凡疮疡, 皆由五脏不和、六腑壅滞, 则令经脉不通而生焉”。可见痤疮的发生发展与脏腑功能失调相关, 三焦也是脏腑与皮肤之间的通路之一[11], 故“部位之三焦”与痤疮发病之间的关系, 由此可知。
“调治三焦”论治痤疮
丁慧教授从“调治三焦”论治痤疮, 即是将三焦理论与现代痤疮的病理特点结合起来, 辨证后治以“宣上焦”“行中焦”“温下焦”之法, 将“调治三焦”贯穿痤疮治疗的始终, 根据具体临床表现, 三法各有侧重。
1.宣上焦
“宣上焦”, 即宣散上焦之“郁”。丁教授认为, 上焦之风热阳郁, 乃痤疮的病因病机之一。
《素问·生气通天论篇》:“劳汗当风, 寒薄为皶, 郁乃痤”。提出了郁而致病的理论。后世多位医家对其作出注解, 如《素问释义》注:“皆阳气郁所为”等, 均较为统一地认为“阳郁”是痤疮发生发展的关键, 也是痤疮各个证型统一在一起的核心[12]。又《诸病源候论》云:“此由肤腠受于风邪, 搏于津液。津液之气, 因虚作之也”。提出了体虚受风致病, 风邪侵犯肌表, 卫阳被郁, 也可导致痤疮的发生。
《素问·六节藏象论篇》云:“心者……其华在面, 其充在血脉”。《素问·至真要大论篇》云:“诸痛痒疮, 皆属于心”。又《外科正宗》云:“粉刺属肺……总皆血热郁滞不散”。心肺居于上焦, 风性上行, 热性炎上, 上焦受风受热, 熏蒸头面, 气血壅滞, 郁而成痤。可见痤疮以红色丘疹样或小脓疱样损害为主, 颜面潮红, 鼻息气热, 自觉焮热或痒痛, 伴口渴喜饮, 大便干结, 小便短赤, 舌红、苔薄黄, 脉浮数等。吴鞠通有云:“治上焦如羽, 非轻不举”, 故宜选用轻清升散之品, 以疏散上焦之风热, 宣发上焦之阳郁, 丁教授善用如防风、桔梗、桂枝、杏仁等开宣肺气、解表散风之品以宣散上焦之“郁”, 则上焦风热得散, 阳郁得宣, 痤疮乃愈。
2.行中焦
“行中焦”, 即畅行中焦之“滞”。丁教授认为, 中焦之湿热郁结, 乃痤疮的病因病机之二。
《外科正宗》:“盖疮全赖脾土, 调理必要端详”, 脾土位居中焦, 因此在痤疮的整个治疗中, 调理中焦脾胃必不可少[13]。中焦脾胃多气多血, 外感寒邪入里化热, 或感受温热、湿浊等邪, 或饮食不节, 损伤中焦脾胃, 助阳生湿化热, 导致湿热秽浊互结于中焦, 清气不升, 荣血不行, 颜面不得润养, 气血不和, 湿热之邪循经上行, 发于面部, 瘀积成疮[14]。另外, 现代社会竞争激烈, 生活节奏快, 易造成人们精神焦虑, 加之日常生活的七情六欲, 且痤疮具有一定的损美性, 患者易于情志不畅, 导致肝气郁结。肝属木, 脾属土, 土得木则达, 肝之疏泄与脾之运化相互影响密不可分, 其中某一环节出现问题, 则湿热痰瘀秽浊之邪易阻滞气机, 循经上行头面导致痤疮。可见痤疮以脓疱为主, 炎症明显, 面部油脂分泌较多, 患者可有精神焦虑或抑郁, 可伴口臭、便秘、溲黄, 或纳呆、便溏等症状, 舌红、苔黄腻, 脉弦滑等。而肝胆脾胃同属中焦, 故唯有畅行中焦, 祛除中焦湿热痰瘀秽浊之邪, 则中焦枢纽畅通, 痤疮得愈。丁教授善用如苏梗、豆蔻、砂仁、木香、佛手等理气宽中、疏肝和胃之品以畅行中焦之“滞”, 则肝胆舒, 脾胃畅, 中焦湿热郁结得除, 痤疮乃愈。
3.温下焦
“温下焦”, 即温补下焦之“阳”。丁教授认为, 下焦之虚寒, 乃痤疮的病因病机之三。
现代人之痤疮, 其性多为本虚标实, 理由有四:一是现代人不擅调摄, 贪凉喜冷, 生活中广泛使用空调、冰箱等, 饮食生冷, 这些不良的生活习惯日久必然会损伤元阳, 使肾宅水火失于平衡, 龙火无藏身之处, 虚浮而上;二是痤疮也有阴证、寒证[12], 《外科正宗·痈疽治法总论第二》:“疮本发于阳者, 为痈、为热、为疼。此原属阳症易治, 多因患者不觉, 以为小恙, 不早求治, 反又外受风寒, 内伤生冷;或又被医者失于补托, 而又以凉药敷围, 图其内消之以和病家之意, 多致气血冰凝”。病程较长的痤疮患者, 长期服用清热解毒药或抗生素, 或曾服用减肥药, 损伤脾肾阳气;三是由上文论述可知, 痤疮患者肝郁脾虚的病理状态, 渐渐导致水湿内停, 湿性下行, 湿为阴邪, 故易损伤下焦阳气;四是对于冲任不调女性患者, 痤疮的发生发展与月经周期密切相关, 呈现月经前痤疮增多加重, 月经后减少减轻的规律变化, 此类患者多平素肾阴不足, 经前阴血下注冲脉血海, 肾阴更亏, 阴阳失衡, 气血失和, 虚火上炎, 熏蒸头面而致皮损加重。上述情况概括起来, 或因命门火衰, 阳气无根, 或因阴血不足, 阴不涵阳, 总体导致虚阳上浮, 火不归原, 出现上热下寒之象。可见痤疮以结节、囊肿为主, 色暗红或紫暗, 病程长, 消退后多遗留色素沉着及瘢痕;无明显疼痛, 或无法成脓, 或成脓却无法透发;伴面色晦暗, 四肢不温;女性可见月经后期、量少色暗、痛经等;舌淡胖边有齿痕, 或舌暗, 脉细弱或沉细无力等[15]。针对此下焦虚寒之象, 丁教授运用“温下焦”之法, 引火归原, 使阴阳平衡, 虚火不升, 则上热下寒诸症可除。又如叶天士认为:“引火归原……少加热药为向导, 引之下降, 使无拒格之患”。丁教授善用如肉桂、乌药、小茴香、肉苁蓉、菟丝子等温肾散寒、引火归元之品以温补下焦, 则虚阳得潜, 火可归元, 下焦虚寒尽除, 痤疮乃愈。
日常调护
丁教授强调痤疮的治疗需“内调外治”, 故痤疮患者的日常调护尤为重要。生活调摄方面: (1) 避六淫邪气, 避免局部不良刺激; (2) 清淡饮食, 忌烟酒之品, 少喝浓茶、咖啡, 多食水果蔬菜, 补充维生素及微量元素如维生素B、锌等[16]; (3) 慎起居, 劳逸结合; (4) 畅情志, 避免剧烈的情绪波动; (5) 保持大便通畅, 可适当服用调节肠道菌群的益生菌等。皮肤护理方面: (1) 科学清洁, 使用弱酸性洗面奶, 用干净流动温水 (约37℃) , 可使用纯棉小方巾, 手法轻柔, 忌去角质; (2) 使用乳液保湿, 忌用祛痘产品; (3) 防晒, 尤其硬防晒; (4) 注意皮肤卫生, 若挤压痤疮, 需“一针一清一消毒”, 可在炎症痤疮上点涂碘伏防治感染; (5) 减少或杜绝化妆、卸妆; (6) 建议使用医学护肤品。
典型病例
患者某, 女, 28岁, 因“反复颜面痤疮1年余”于2017年8月6日求治。患者自诉1年前迁至广东后开始出现面部痤疮, 色红, 部分可见脓性分泌物, 伴疼痛, 平素喜喝凉茶, 经过多次治疗后 (长期内服清热解毒类中药) 未见明显效果。刻诊:神清, 精神焦虑, 颜面部散在暗红色丘疹及囊性结节, 部分丘疹可见脓性分泌物, 时有痒痛, 伴面色潮红, 经期加重, 平素畏寒怕冷, 四肢不温, 纳眠一般, 小便可, 大便干结, 舌体胖大边有齿痕, 色暗红, 苔白根部厚腻, 脉细弱。平素月经周期延后8天, 量少色暗, 伴血块、痛经。西医诊断:痤疮;中医诊断:粉刺 (邪郁三焦证) , 治以“调治三焦”之法, 方药:防风10g, 茯苓15g, 麸炒白术15g, 炙甘草10g, 苏梗10g, 北柴胡10g, 醋香附15g, 当归15g, 白芍15g, 鸡血藤15g, 肉桂 (后下) 3g, 酒苁蓉15g, 小茴香5g, 乌药10g。日1剂, 水煎服, 早餐前及晚饭后服, 每周7剂, 连服1个月, 经期停服, 嘱避风寒, 忌辛辣寒凉之品, 温水洁面, 注重保湿, 禁用控油祛痘类护肤品, 做好防晒工作。治疗1个月后, 患者颜面部脓性丘疹基本消失, 囊肿结节较前减少, 已无痒痛感, 未见面色潮红, 自诉畏寒怕冷较前减轻, 四肢回暖, 大便通畅, 月经周期延后5天, 经量较前增多, 血块较前减少, 无痛经。
按:患者初诊时, 自觉颜面部痤疮时有痒痛, 伴面色潮红, 此为上焦受风阳郁所致。广东为湿热地区, 患者1年前移居此地后始出现痤疮, 可知患者感受湿热之邪, 另患者颜面部囊性结节, 部分丘疹可见脓性分泌物, 舌体胖大边有齿痕, 此为脾虚湿阻所致;患者精神焦虑, 颜面部暗红色丘疹, 伴月经周期延后, 量少色暗, 伴血块、痛经, 舌暗红, 此为肝气郁结, 气不行血之象;上述“肝郁脾虚湿阻”的病理状态, 共同导致湿热秽浊之邪阻滞中焦气机, 循经上行头面导致痤疮。患者痤疮色暗红, 有囊肿结节样皮损, 病情迁延, 经期加重, 平素畏寒怕冷, 四肢不温, 脉细弱, 平素月经周期延后8天, 量少色暗, 伴血块、痛经, 此为下焦虚寒之候。由上述分析可知, 此为病在三焦, 以下焦虚寒表现明显, 故治以“调治三焦”, 偏于“温下焦”之法。其中防风宣通上焦, 疏风宣发郁热;茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾益气、除湿运脾, 苏梗行气宽中, 北柴胡、醋香附疏肝理气, 当归、鸡血藤养血活血, 白芍和血柔肝, 体用并治, 共同祛除中焦湿阻郁滞, 畅行中焦;肉桂、酒苁蓉、小茴香、乌药温补下焦, 引火归元, 酒苁蓉兼润肠通便;诸药合用, 奏调治三焦之效, 则痤疮得愈。
丁慧教授创“调治三焦”之法论治痤疮, 同时配合科学的日常调护, 内外同治, 临床疗效显著, 值得应用和推广。
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来源：中华中医药杂志 作者：郑昕 丁慧
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