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叶天士，清代著名医家，善活用经方，在《临证指南医案》[1]中选用仲景方近70首，其以《伤寒论》及《金匮要略》为理论基础，重视主症主药，顾原方原则而不失灵活运用，扩展了经方的诊治范围及加减用药规律，为后世医家提供了活用经方的理论依据。麻黄杏仁甘草石膏汤是《伤寒论》的经典方之一。《临证指南医案》共载此方11处，用于治疗咳嗽、喘、失音、肿胀、斑疹等多种疾病。本文从叶氏医案入手，浅析叶天士运用麻黄杏仁甘草石膏汤的经验。
1 麻黄杏仁甘草石膏汤适应证病因病机分析
纵观《临证指南医案》全书，麻黄杏仁甘草石膏汤证主要的病因病机为感受外邪，入里内伏，郁而化热，或素有内热，或痰湿化火，外邪侵袭后，引动内邪，形成外寒内热，导致肺气郁闭或逆乱而发病，其病位主要在肺，与脾、胃有密切关系。《临证指南医案·咳嗽》载：“风邪阻于肺卫，咳嗽面浮，当辛散之。麻黄（先煎去沫五分），苦杏仁（三钱），生甘草（三分），生石膏（三钱）。”[1]56明确指出，外受风邪，肺居上焦，首犯肺卫，即“伤于风者，上先受之”[2]，卫气奋起抵御风邪，邪气较盛，胜于卫气，由外入里，闭阻肺卫，由卫分入气分，即外邪侵犯，邪势较盛，导致肺失宣降，壅滞上焦气分，上焦气分窒塞，形成风阻肺卫、气分上痹之势，卫气同闭，肺气上逆而发病。再如《临证指南医案·咳嗽》载：“咳嗽，声音渐窒，诊脉右寸独坚。此寒热客气，包裹肺俞，郁则热。先以麻杏石甘汤。又苇茎汤。”[1]55《临证指南医案·喘》载：“实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏，千金苇茎之治也。”[1]219从这两则医案可知，外感寒邪，束于肌表，闭塞腠理，郁遏卫阳，郁久化热而入里，外邪未清，形成外寒内热之势，影响肺气的宣发肃降之功，正如《素问·调经论》所载：“寒气在外，则上焦不通……则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”因此由上可知，外邪侵袭，由口鼻、肌表入内，肺居上焦，为娇脏，易受邪气侵犯，邪气外可束裹肌表，内可郁闭肺气，致气机壅遏不畅，郁久化热，热伏于内，蒸液为痰，痰气上逆而发病。诚如《医学三字经·咳嗽》所言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气。”[3]
外寒内热为叶天士运用麻黄杏仁甘草石膏汤的主要病机，但是在湿蕴三焦致肺气不降或外邪内伏、肺胃同病时也会选用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗，如《临证指南医案·肿胀》载：“汪，肿自下起……间日寒战发热，渴饮，此为疟，乃病上加病。饮水结聚以下，痛胀，不敢用涌吐之法，暂与开肺气壅遏一法。大杏仁，蜜炒麻黄，石膏。”[1]163-164医案中患者痰湿内盛，壅阻三焦，影响周身气机升降出入，无以运行体内水液，致体内痰、湿、饮更重，湿气胶结，壅滞上焦，致肺气郁闭，上逆不降。三焦司全身气化，是运行水谷津液的通道，如《圣济总录·痰饮统论》载：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮。”[4]上焦肺主通调水道，中焦脾胃运化水湿，下焦肾主水，均与水液代谢相关。肺通调水道功能失司，影响三焦代谢水液，水液壅积于内，影响气机，故而发病。叶天士运用麻黄杏仁甘草石膏汤先开上痹之肺气，肺气带动三焦气机畅通后，再行他法治疗。再如《临证指南医案·咳嗽》载：“某，伏邪久咳，胃虚呕食，殆《内经》所谓胃咳之状耶。麻黄、杏仁、甘草、石膏、半夏、薏苡仁。”[1]73由以上医案可知，肺主一身之气，司呼吸，为气机升降之枢纽，外邪犯肺，内伏日久，肺气郁久，失宣发肃降，（脾）胃土为肺金之母，子病及母，肺胃（脾）同病，胃性宜降，肺失宣肃，气机逆乱，肺胃之气上逆而发病。此时运用麻黄杏仁甘草石膏汤亦为开壅肺气。
2 麻黄杏仁甘草石膏汤主症的临床特点
2.1 微寒而热
详细分析叶天士应用麻黄杏仁甘草石膏汤的各则医案，可总结出适合运用此方的病机主要为外有邪气，内有郁热，气闭不降，以及外有邪气，侵犯肺卫，内伏为热，故见“微寒而热”。这与《伤寒论》中太阳病主症“恶寒发热”“无大热”一致，《伤寒论》中仲景均是在太阳病误汗、误下后“不可更行桂枝汤”才运用麻黄杏仁甘草石膏汤，表示外邪仍在，内有损伤，故可见微寒、发热之症。耿晓雪[5]应用该方治疗小儿喘息性支气管炎时，发现患儿发病后会发热，但通常是低热，高热发生率相对较低，即为“微寒而热”。
2.2“呼息不利”
纵观《临证指南医案》，此“呼息不利”主要指因气机郁闭不降而导致的咳嗽、失音、吐血、喘等相关症状。咳嗽特点为久咳、声音渐窒，可伴面浮或呕食，脉象表现为右寸独坚。失音特点为久病后失音，如“外冷内热久逼，失音”“秋凉燥气咳嗽，初起皮毛凛凛，冬月失音，至夏未愈”；无其他脏腑症状，如“冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安”；可继发喉痹，如“先失音，继喉痹”，表现为失音后出现“水饮呛出，咯痰随出随阻”。吐血特点为“咳吐脓血”，伴“喑哑”。“喘为实而热者”，“蒸痰化火”所致的痰热实喘，由病机可推断，此喘可有痰、热的临床表现。喘可合并水肿，以“闻声呼息不利”兼有“二便不爽，跗肿腹满”为主要临床表现，脉象为“脉浮小带促”。
2.3 其他主症
叶天士运用经方，师古而不泥古，尊仲景之法，用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗“微寒而热”“呼息不利”，更活用经方，扩展了治疗范围，如用于治疗斑疹、疟。斑疹因寒邪感病，肌表疹出不畅，如“病在暴冷而发，肌表头面不透”。疟表现为“寒战发热，渴饮”，医案中提示患者先“肿自下起，胀及心胸，遍身肌肤赤瘰，溺无便滑……呻吟喘急”。经“分消”之法治疗后“寒战发热，渴饮”，提示为“病上加病”，即疟与肿胀并病，在一身肿胀、肌肤赤瘰、二便不利及急促喘息的症状上突发“寒战发热，渴饮”的症状，此时“寒战发热，渴饮”为主症，体现了叶天士用主药治主症的思想。
3 麻黄杏仁甘草石膏汤的用药规律
仲景创此方，药简意繁。麻黄辛温，宣肺卫，散外邪，消肿平喘；石膏辛寒，清气分之伏热；苦杏仁苦温，降泻肺气，与麻黄相配，宣降并用，助散邪平喘，防麻黄辛发太过；炙甘草甘平，缓寒温之性，调和诸药。全方用药极简，纵观叶天士用此方医案，基本在原方基础上增加药物，仅在肿胀篇1则医案中去甘草。因该医案肿胀由气滞湿阻所致，在不加其他药物时，应去炙甘草，以免有助湿壅气之弊，其余医案均是原方加药，以助其功效，四药同在方能达到寒热同调、表里同治、卫气同解之效。主症用主药，临床运用此方需要增加药物时，当辨病机、识伴症，重药物性味归经，诚如其所说“论药必首推气味”。(1)湿阻三焦、外邪侵犯、气机上痹之肿胀者，加淡渗利湿之品，如医案中的薏苡仁甘、淡、凉，归肺、脾、胃经，既可助麻黄利水消肿，又可助石膏清热开痹，意在开鬼门以取汗，洁净腑以利水，宣通表里，治病源头。(2)外邪犯肺致肺病，胃土为肺之母，子病及母，子母同病之咳嗽伴呕食者，当子母同治，叶天士选用半夏，其入肺、胃经，既可燥湿化痰，又可和胃降逆而止呕。(3)外感邪气，内伏郁热，久则热腐化脓成痈，血瘀阻肺络而出现失音伴咳吐脓血者，选薏苡仁，其凉性可助石膏清内热；并加苦辛之桔梗，可助苦杏仁降气，二药合用又可利咽排脓；加桃仁活血祛瘀以助消痈，其性平、味苦甘，祛瘀而不助热。(4)叶天士认为，金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声，对于邪气外束、热邪内盛、肺家实之失音，应在散气开痹的同时加射干，其味苦、性寒，可助清热、泻肺气，又可开郁散结而利咽喉。
4 病案举隅
患者，女，68岁，2018年1月7日初诊。患者长期吸烟，7年前冬季外感后导致反复咳嗽咯痰，痰多色黄，就诊于多家诊所及医院，间断服用化痰、止咳药物，病情时轻时重。患者症状每年冬季加重，夏季缓解。两年前外感后咳嗽咯痰再发，并伴有胸闷喘息，活动后加重，住院治疗诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期”，经抗感染、茶碱类药物治疗后，症状好转。此后患者每年冬季发病2～3次，均需住院治疗，间断服用抗生素、茶碱类药物。3d前患者外出，穿衣较少，咳嗽咯痰、胸闷喘息再次发作，遂就诊于门诊。刻下症：咳嗽喘息，咯痰，痰量多，痰色黄，质黏稠，胸闷气短，活动后加重，不易咳出，口干咽干，心烦，喜饮水，小便可，大便偏干，纳寐可，舌质红，苔黄，脉滑数。既往无特殊病史。诊查：双肺听诊呼吸音粗，右下肺可闻及少量干、湿啰音。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀（痰热蕴肺证）。治法：清热宣肺，化痰止咳，宽胸平喘。处方：蜜麻黄、射干、桔梗、黄芩片、山豆根、木蝴蝶各10g，苦杏仁（后下）、生石膏（先煎）、法半夏、陈皮、芦根各12g，甘草片5g，浙贝母、瓜蒌、款冬花、连翘、生地黄、白芍各15g，海浮石20g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2018年1月15日二诊：患者胸闷喘憋缓解，咳嗽咯痰略减轻，痰量多，痰色白，质黏稠，不易咳出，口干咽痒，心烦缓解，喜饮水，小便可，大便调，纳寐可。处方：蜜麻黄、射干、桔梗、黄芩片10g，苦杏仁（后下）、生石膏（先煎）、法半夏、陈皮、芦根各12g，甘草片5g，浙贝母、瓜蒌、款冬花、连翘各15g，海浮石20g，干姜、全蝎各6g。7剂，煎服法同前。2018年1月22日三诊：患者咳嗽减轻，晨起明显，伴大量黄白色黏痰，呈拉丝状，口唇干燥饮水可缓解，活动后胸闷，舌暗红，苔黄腻，脉弦细数。处方：蜜麻黄、葶苈子（包煎）、蝉蜕、枳壳各10g，苦杏仁（后下）、法半夏、陈皮、芦根各12g，甘草片5g，全蝎6g，黄芩片15g，款冬花15g。7剂，煎服法同前。2018年1月30日四诊：患者咳嗽明显减轻，活动后微咳，有少量白色痰，口干、咽痒缓解，二便调，纳寐可，舌淡暗，苔黄腻，脉弦细。处方：党参片20g，麦冬、白术、紫苏子、葶苈子（包煎）、红景天、枳壳各15g，五味子、桂枝、法半夏、陈皮、蝉蜕、桔梗各10g，干姜、甘草片、全蝎各6g，细辛3g。14剂，煎服法同前。上方随症加减1个月后，电话随访，仅活动后轻微咳嗽、气喘，无明显不适。嘱患者适当锻炼，注意气候变化，根据病情复诊，建议三伏天可贴三伏贴，以减少冬季急性发作次数。
按语：咳嗽为肺系疾病，相当于西医学的气管支气管炎。该病多数预后良好，部分可反复发作，迁延不愈，或病情加重，发展为肺炎喘嗽[6]。该患者为老年女性，长期吸烟，损及肺腑，肺失宣发肃降，津液输布失常，内蕴成痰，郁滞于肺，肺气不畅，肺气上逆，故见咳嗽；子病及母，脾胃功能受损，痰湿内生，郁久化热，痰热壅肺，故久嗽黄痰；痰热壅于胸中，气机不畅，故而胸闷喘息；久病不愈，致肺气虚，无以固护肌表，外邪易侵，故疾病反复发作。此次患者再次外感，外邪束表，卫气被郁，郁而化热入里，致疾病再发，治当先以祛邪宣肺、化痰止咳、宽胸平喘为主。选方麻黄杏仁甘草石膏汤加减以解表清里，加芦根、黄芩、浙贝母、射干、法半夏、海浮石清热化痰，加款冬花、瓜蒌、桔梗、陈皮宽胸下气，山豆根、木蝴蝶、连翘、生地黄、白芍清热解毒、利咽消肿。二诊时患者胸闷、喘憋缓解，咳嗽咯痰略减轻，仍觉口干咽痒，喜饮水，考虑余邪未清，里邪犹在，故继续以麻黄杏仁甘草石膏汤清表里，在原方基础上去山豆根、木蝴蝶、生地黄、白芍，加干姜以温化痰饮，加全蝎以加强搜风祛邪之功。三诊时患者咳嗽明显好转，痰液的色、质表现出明显的痰热证，痰液大量咳出反映了毒邪外出，痰出则咳减，此时以化痰祛痰、降气清热为主，故以麻杏二三汤化裁，旨在降气化痰、止咳平喘。四诊时患者诸症减轻，应兼顾脾胃，运脾化痰，平和调理。
5 小结
叶天士运用麻黄杏仁甘草石膏汤，宗原意而不屈于原意，但凡所见属此方主治病机者，均可用此方治疗，拓展了此方的治病范围。麻黄杏仁甘草石膏汤的运用经验体现了叶天士在辨证施治基础上善于活用经方。叶天士推陈致新，创新立法，对经方进行灵活化裁，精准地遣方配药，由此可见一斑，故总结归纳其经验，以备临床参考。
来源：中国民间疗法 作者：宋雪萍 郑力军 史圣华 莫日根 王生义
内蒙古自治区中医医院 93502部队 内蒙古医科大学
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