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桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》。《金匮要略》载历节二方，一为乌头汤，纯为寒证历节设法，二为桂枝芍药知母汤，乃疗寒热错杂历节专方。黄元御云：“（历节之病）究其病源，大抵虚致邪聚也。”上二方之配伍亦皆遵补虚散邪之架构。
桂枝芍药知母汤由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子9味药组成，原文曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”仲景条文举要述简，桂枝芍药知母汤虽九味之方，寥寥三十余字之论，然其化裁变通不拘于此。笔者认为，概而言之其变有五，随机、随证、随病、随症与随标也。
1.随机而变
历节之病机，虚致邪聚也，《金匮要略心典》载：“仲景欲举其标，而先究其本，以为历节多从虚得之也。”故桂枝芍药知母汤之方机，首当明补虚散邪配伍，此第一要义。曹颖甫云：“古人所立方治，一方有一方的作用，如作用不可知，当于病理求之；一方有一方的主名，如主名不可知，当于药味求之。”桂枝芍药知母汤取方中三药而名，然此三药既非量大者，亦非主治者，唯寒热并用之意可窥，故观其名难得其全。《金匮发微·中风历节病脉证并治第五》云：“历节一证，大率起于皮毛肌腠，阳气不能外达，寒湿遂留于关节，此即肢节疼痛所由来，所谓不通则痛也。”参合九味，则明寒郁化热、寒热错杂、虚实夹杂乃桂枝芍药知母汤之病机。
桂枝芍药知母汤疗寒郁化热，寒热错杂之历节病，其中寒热错杂、寒多热少乃其病机特征也。病有千变非据方而设，方乃活用自相机行事。故此方之用视其病机寒热、虚实有所变化，程门雪《金匮篇解·历节病解》云：“唯方中寒热轻重，殊有偏倚，寒郁化热寒多热少者，尚可取用，若寒热相等，或热多于寒者，投之必当增剧，不可妄用也。”热多于寒者，则变也，于方中加石膏、羚羊角、青蒿、地骨皮等清透之品，调整方剂药味用量，增寒减热，增知母，减麻附桂（桂枝、麻黄改6g，炮附子改3g，取其通达之用，减其燥热之虞）；寒热相等，则参上述所论，调量增减适其病情。
桂枝芍药知母汤疗虚实夹杂之机，然偏于祛邪，而补虚则力所不逮，国医大师段富津谓：“药性温燥，重在祛邪，若病日久，气血不足，肝肾两亏者，不宜用之。”故若病情迁延日久，病机转化，肝肾亏虚者，则增补益减攻伐，仿独活寄生汤为用，增桑寄生、何首乌、地黄、杜仲、怀牛膝、枸杞子等品，或参焦树德补肾祛寒治尪汤法，与虎骨散相合加减；若气虚为甚，则黄芪大剂量破格重用，可至百克；血虚为甚，增生地、当归等养血之品。
2.随证而变
辨证用方是经方临床应用的核心思想，国医大师张志远云：“方药与证，如影随形”“理法方药一脉相承，方剂贵在合证”。而欲明其证，首当择其辨证之法，桂枝芍药知母汤常用的辨证法包括病性辨证、六经辨证等，其证型有风湿日久化热伤阴证、阳虚热郁证、少阴太阴阳明合病之证。
桂枝芍药知母汤适用于风湿日久化热伤阴证，自其方药亦可窥出，此方桂枝、麻黄、附子、防风散寒，白术燥湿，解风湿之邪。然风胜则行，寒胜则痛，湿胜则着，热胜则肿，当视轻重，变其方。量变与药变，若寒盛，增麻附桂量，去知母，加干姜、细辛等；湿盛，增白术、防风量，加苍术、薏苡仁、羌活、独活；风盛，增芍药量，加当归、地黄等养血息风；热盛，增知母量，减麻附桂，气热加石膏、黄连，血热加丹皮、生地黄。
阳虚热郁证，河南中医药大学教授王付指出“针对所有肢节疼痛必须具备阳虚热郁痹证，以此才能运用桂枝芍药知母汤”，《金匮要略》十版教材云“本证发热是由风湿抑郁日久所致”。据此证而变有二，一为热郁甚者，重在通达，可调节麻附桂之用量；二为阳虚甚者，重在补阳气，则增方中温阳之品，然知母等有佐制之用，不可删减，当视温阳药之多寡而增减。
少阴太阴阳明合病之证，当视其少阴太阴阳明各经而变化，寒湿化热，热属阳明，增清热之品，如石膏、竹叶等；湿邪窃据，治在太阴，加健脾祛湿之药，如茯苓、苍术、黄柏、萆薢等；体瘦形羸，在于少阴，补益肝肾，如地黄、肉苁蓉等。
3.随病而变
仲景于《金匮要略》中首立“历节病”之名并设专篇论述，历节作为一个古病名，隶属于中医“痹证”范畴，《金匮玉函经二注·中风历节病脉证并治第五》云：“此风寒湿痹其荣卫三焦之病。”然沿用古代之名，于此方之用，似有未合时宜之嫌，检索桂枝芍药知母汤文献，其内容丰富非止于历节。河北中医学院教授吕志杰谓此方治“类风湿病专方”，《金匮要略选读》（成都中医学院主编）指出桂枝芍药知母汤为风湿性和类风湿性关节炎的常用方剂。桂枝芍药知母汤研究文献亦以类风湿性关节炎最为多见，此外痛风、肩周炎、骨质疏松症、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、膝关节滑膜炎、椎动脉型颈椎病、乳腺癌手术后并发上肢淋巴水肿等肢体经络病证亦用之，上述病证视其症状表现，皆可统属于历节范畴论治，多以原方化裁。
然亦有以桂枝芍药知母汤治疗结节性红斑、银屑病、干燥综合征、湿疹等皮肤病者，则当随病而变，或加养血生肌，或增养阴清热，不可拘于历节一途。亦有以此方治疗糖尿病神经病变感觉异常者，盖仲景言“脚肿如脱”，形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样，一言其形，二言其感，此引申发挥之用也。
4.随症而变
曹颖甫《金匮发微》言“乃知肢节疼痛，仲师特下一‘诸’字，正以其所包者广也”，故据其肢节之异，随症用药各有变化。上肢加用桑枝、桂枝、姜黄等药，《本草撮要》称“桑枝，功专祛风湿拘挛，得桂枝治肩臂痹痛”；下肢加用牛膝、海桐皮、独活、木瓜、薏苡仁等；骨节加用松节，《类证治裁》言“油松节，能透入骨节”；颈部加用羌活、蔓荆子、川芎；督脉加用鹿茸、鹿角；皮腠经络加用防风、僵蚕、丝瓜络、蚕沙；骨骼加用补骨脂、骨碎补等。此外，如服药后胃脘不适，可加蜂蜜同煎。另有他症变化者，随其变化而化裁。
5.随标而变
依托于中医药现代化研究，随标而变的方剂化裁模式俨然已成特色。临床研究发现，桂枝芍药知母汤可降低尿酸。现代研究亦证实，多种中药的活性成分具有降尿酸作用，可抑制尿酸的生成，或促进尿酸的排泄，临证尿酸居高不下，或变化不明显之际，可于方中加葛根、栀子、牡丹皮、丹参、芍药等。
一方之变，何可言尽！机、证、病、症、标之外，尚有天时、地域、体质等因素，皆需观而思之，思而变之。（姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室 乔云 山东大学齐鲁医院）
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