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李东垣最大的成就在于创立了内伤学说，而阐释内伤学说的代表性著作是《内外伤辨惑论》。《内外伤辨惑论》是李东垣生前唯一成书且有自序的一本著作。全书共分为三个部分：“卷上”部分主要辨外感病和内伤病的不同；“卷中”部分为劳倦所伤论；“卷下”部分为饮食所伤论。其中，“卷中”部分根据春、夏、秋、冬四季分别列有饮食劳倦论、暑伤胃气论、肺之脾胃虚方和肾之脾胃虚方四部分。
本文介绍《内外伤辨惑论》的经典方剂——升阳益胃汤。
方证出处
《内外伤辨惑论》原文：脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。
原方组成：黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，独活、防风、白芍、羌活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱。
用法：上㕮咀，每服称三钱，水三盏，生姜五片，枣二枚，煎至一盏，去渣，温服，早饭后。或加至五钱。
主治：肺脾气虚证。
辨证释疑
升阳益胃汤是李东垣按照春、夏、秋、冬四时制定的四首代表性方剂中应“秋”的一首方剂，出自《内外伤辨惑论》“卷中”的“肺之脾胃虚方”内容中。
什么是“肺之脾胃虚”？明代医家周慎斋在《慎斋遗书》中说：“胃中阳气，贯于五脏之内。假令胃中阳气不到于肺，即是肺之脾胃虚也。余可类推。”胃中阳气就是李东垣所说的胃气，胃气是贯于五脏之内的。《脾胃论》中说：“脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”也就是说，心、肝、肺、肾四脏中都有脾胃，都有胃气。可以这样理解：肺中的脾胃虚就是“肺之脾胃虚”，或者说肺中的胃气虚就是“肺之脾胃虚”。
为什么会出现“肺中脾胃虚”？肺主秋降，在内伤脾胃气虚的基础上，秋降不及，即是肺中脾胃虚。秋降不及，既可以是脾胃气虚引起，也可以是在脾胃气虚的基础上有其他因素如邪阻、气滞等引起。
“肺中脾胃虚”有什么表现？我们很难用一组脉症把“肺中脾胃虚”界定下来，只能参考升阳益胃汤的主治去明白其中道理，然后以理去指导临床。
方证解读
脾主运化，主升清；胃主受纳，主降浊。脾胃为“气血生化之源”。胃纳脾运功能失调，则“饮食无味”“不欲食”“食不消”；升清降浊功能失司，则“大便不调”“小便频数”；气血化生不足，则“怠惰嗜卧，四肢不收”；“湿热少退”，并非全退，湿热中阻，则见“体重节痛”“口干口苦”。脾胃气虚为本，湿热困脾为标，虚在脾胃，实在湿困。
脾胃虚的同时还伴随有肺气的不足。秋燥令行，由夏浮转为秋降，一方面，脾胃气虚，转化不足，致肺虚；另一方面，湿热内滞，肺降不畅。肺主皮毛，肺虚，宣降失和，不能布化于皮毛，温煦皮毛不足，症见“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”。肺气不足的原因是脾胃之气不足，阳气不能上升外达，因此说“乃阳气不伸故也”。
升阳益胃汤，“升阳”，既包括使阳气上升外达，即“伸”阳，使阳气舒展；也包括恢复中焦气机升降，即恢复“脾升”；“益胃”，既包括补益肺气、胃气，也包括运脾和胃，即恢复“胃降”。
升阳益胃汤方证的病机可归纳为：在脾肺气虚、湿热内阻的基础上伴有脾胃的升降障碍和肺气的宣降障碍。
临床中使用升阳益胃汤需要同时具备以下四方面的见症：第一，脾胃气虚见症，如周身乏力、精神短少、嗜睡、纳差等；第二，湿热内阻见症，如肢体困重、关节疼痛、口干口苦，或口干而不欲饮，舌苔腻等；第三，脾胃升降障碍，如胃胀、腹胀、恶心呕吐、打膈、大便失调（或干、或稀）、小便频数等；第四，阳气不伸的肺表见症，如恶寒、身热、面容忧愁、面色或皮肤缺少光泽等。至于是否秋燥令行，仅作参考。
从药物组成分析，升阳益胃汤可看作是由补中益气汤去升麻，以当归易白芍，加半夏、茯苓、独活、防风、羌活、泽泻、黄连而组成的。所加药物可分为两组：一组是升清药，独活、防风、羌活；一组是降浊药，半夏、茯苓、白芍、泽泻、黄连。这两组药合用，升清、降浊、退湿热，加陈皮理气，加黄芪、白术、人参、甘草补气，即成升阳益胃汤。
方中14味药，用李东垣药类法象分析：黄芪、人参、炙甘草、白术、橘皮、半夏6味药属“湿化成”类；白芍、茯苓、泽泻3味药属“燥降收”类；防风、羌活、独活、柴胡4味药属“风升生”类；黄连属“寒沉藏”类。方中以“湿化成”类药物为主以益胃，配伍“风升生”类药物升阳，佐以“燥降收”类及“寒沉藏”类药物以降浊。立足中焦，重在恢复气机的升降出入。
临床应用
后世医家对于升阳益胃汤多有应用，或原方照用，而更多的是仅取其立方之旨用其法。
王九岁，久泻，兼发疮痍，是湿胜热郁。苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升，胃宜降之旨。
人参，川连，黄柏，炙甘草，广皮，白术，神曲，麦芽，柴胡，升麻，羌活，防风。
以上是《临证指南医案》中的一则案例。
肺脾气虚，湿热郁滞，气机升降出入障碍。方中用人参、白术、炙甘草补中益气，羌活、防风、升麻、柴胡升清散湿，陈皮、神曲、麦芽和中降浊，黄连、黄柏祛湿热泻阴火。补中、升清、降浊、泻阴火，所用不是升阳益胃汤之方，可以看作是升阳益胃汤之法。
典型医案
张某，男，46岁。2018年3月9日初诊。主诉头昏3~4年，上午较甚，下午较轻，常有头目欠清爽之感。纳食、大小便、睡眠均无异常。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。
证属脾胃气虚，升降失常。治以益气升清、和胃降浊为法，方用益气聪明汤加减。
处方：党参9g，炙黄芪15g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，钩藤15g，炒蒺藜9g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，炙甘草3g。7剂，水冲服（颗粒剂，下同）。
3月16日二诊：药后头昏明显减轻，舌苔仍薄腻。上方加陈皮9g，继服7剂。
3月23日三诊：自诉上午仍有头昏感，较前为轻，补诉时有身热感。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。
证属脾胃气虚，升降出入失和，阴火内生。治以益气和中、升清降浊泻阴火为法，方用升阳益胃汤加减：人参3g，炙黄芪9g，生白术6g，茯苓6g，陈皮6g，姜半夏6g，生白芍6g，羌活1g，独活1g，柴胡1g，防风1g，黄连1g，泽泻9g，钩藤9g，炙甘草2g。7剂，水冲服。
3月30日四诊：药后周身爽快，已无头昏、身热，补诉平素口干，服上药后口干缓解，自觉口内自然有津。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。上方去钩藤，继服10剂。
按头昏属临床常见病症，与眩晕有别。头属清窍，有赖清阳上行。上午为阳气升发时段，首诊以头昏、上午较甚，考虑为脾胃气虚、升清不足。舌苔薄白腻，考虑有浊降不足，故治疗选用益气聪明汤加减，益气升清降浊。
因未见明显阴火征象，故不用芍药、黄柏降浊泻阴火，而用炒鸡内金、焦山楂消食和胃以降浊。时值春天，病在头窍，患者常有头目欠清爽之感，故加用钩藤、炒蒺藜辛凉清散以利头目。首诊方见效，二诊着眼于舌苔仍薄白腻，故加用陈皮和胃降浊。
三诊时，症状进一步减轻，但上午仍有头昏感，舌苔仍为薄白腻，清升浊降仍未完全恢复。根据补诉时有身热感，考虑阴火内生，同时也考虑到气机不仅升降障碍，尚有出入障碍。故选用升阳益胃汤益气和中、升清降浊泻阴火，加小量钩藤清利头目。药后气机升降出入复常，故头昏、身热全无，周身自觉爽快而口内津润。
本案用方由益气聪明汤改用升阳益胃汤的着眼点在于时有身热感。时有身热感是肺表见症，意味着气机出入障碍、阳气不伸。（高建忠 山西省中西医结合医院 裴晋云 山西中医药大学附属医院）
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