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知柏地黄汤在课本上记载的功效是滋阴降火，治疗“骨蒸痨热、虚烦盗汗、腰肌酸痛、遗精”等阴虚火旺之证。许多人都认为该方能清虚火。笔者仔细分析知柏地黄汤功效后，觉得此说法值得商榷。
从知柏地黄汤的方义而言，熟地、山萸肉、知母滋阴；知母、黄柏、丹皮清火。我们常常认为后三者在方中的功效是清虚热，这是选择性解释。准确地说，知母、黄柏、丹皮既发挥着清虚火的作用，也发挥着清实火的作用。
阴虚火旺的火是实火
阴虚可导致：（1）阴损及阳，阴阳两虚；（2）阴虚阳亢。阴虚火旺指的就是阴虚阳亢。其病机是：阴虚，阳不虚。既然阳不虚，那么阳气偏旺的火就不是虚火，而是实火，属于“因虚致实”而不是“因虚致虚”。
从治疗阴虚火旺的处方分析
心肾不交指的是肾阴不足，心火偏旺的一种病理状态，主要表现为心烦失寐、心悸不安、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下、舌红、脉细数等症。这里肾阴虚属于虚证，心火旺属于实证。“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，代表方剂黄连阿胶汤的功效是滋肾阴、清心火，用阿胶、鸡子黄、芍药滋养阴精，用苦寒的黄连、黄芩清热泻火。这说明阴虚出现的火旺是实火而不是虚火。心肾不交证是虚实夹杂，肾阴不足是虚证，心火上炎是实证。
“无水舟停”是津液不足引起的便秘，属于阴虚便秘，因虚致实，津液不足是阴虚，但肠中的粪便是实证，代表方剂是增液承气汤，其中增液汤甘寒生津养阴，小承气汤（大黄、枳实、厚朴）荡涤腑实。可见，因为津液不足出现的是实证而不是虚证。无水舟停就是虚实夹杂证，需要滋阴通腑泄热。
肺肾阴虚、虚火上炎出现的咳嗽气喘，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，舌红少苔，脉细数，代表方剂是百合固金汤，由熟地、生地、归身、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合组成。其中熟地、生地、白芍、玄参、麦冬养阴润肺，而浙贝母、桔梗、甘草清肺中火热之邪，这种肺肾阴虚出现的火也是实火而不是虚火。
再看治疗肝肾阴精亏虚、肝阳上亢的镇肝熄风汤，明明是阴虚阳亢，在白芍、天冬、玄参、龟板滋补肝肾阴精的同时却用了茵陈、川楝子这些清肝火的苦寒之品。这说明肝肾阴虚出现的肝阳上亢是虚实夹杂证，而不是单纯的虚证。肝肾阴亏是虚证，因虚致实，肝阳上亢是实证。
这样看来，知柏地黄丸所治的阴虚火旺证，其实也是虚实夹杂。肾阴不足是虚证，因虚致实，上炎的火是实证，所以用六味地黄丸滋补肾阴，用知母、黄柏、清实火，而不是课本上说的清虚火。
传统观点的错误在于：阴虚导致的阴不制阳其结果也是虚证。其实通过上面的处方分析来看，阴不制阳导致的火旺、阳亢都是实证，因虚致实，而不是因虚致虚。所以，知柏地黄汤清的是实火而不是虚火。
最近，有一小伙子，牙痛一周，服用蒲地蓝口服液牙痛未见缓解，舌红苔薄白，脉细滑。我问他，服用蒲地蓝口服液后有没有胃部不舒服？有没有拉肚子，患者说没有这些不舒服的症状。我就知道有火，而且是实火，所以用知柏地黄汤联合银翘散和葛根芩连汤开处方，一周后患者来复诊时说牙痛缓解了。
我平常运用银翘散合知柏地黄汤治疗青少年感冒后反复尿血也很有效果。（李耀辉）
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