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国医大师张志远巧用柴胡配伍经验
国医大师张志远先生（以下尊称“张老”）从医七十余年，在长期对柴胡的研究与应用中，获得了独到认识和丰富的经验。本文根据张老的临床医案以及笔记札记做出以下总结，希望广大杏林同胞共同学习。
《神农本草经》[1]中记载柴胡：“味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精。一名地熏”。后世医家多有研究，如《神农本草经百种录》[2]载：“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此”。
张老结合自己的实践提出，柴胡具有双向性，轻则升、重则降，柴胡的作用主要体现在“散”这个点上，这是应用柴胡的基本出发点，其配伍应用经验如下。
柴胡与黄芩配伍散郁热
1.退热饮治感冒
患者属风热感冒或者感受风寒，郁而化热，用桑叶、浮萍、菊花、连翘、金银花、薄荷无效，张老祖辈常用一首小方名为柴胡退热饮，计黄芩、柴胡、葛根各15～25g。水煎服，分3次服用，5h1次，连续服用3～5剂，便会痊愈。患者如果恶心呕吐，是因为葛根、柴胡具有升发的作用，加入半夏9g便可。其中黄芩、柴胡配合，共同发挥散郁热、风热的作用。柴胡、青蒿、浮萍、薄荷、牛蒡子、桑叶、蝉蜕、菊花、升麻等皆可退热降温，张老根据临床经验首推柴胡、青蒿两味药，认为这两味药退热降温立竿见影。张老在前人的基础上创制降温退热饮，组方：柴胡25g，半夏10g，青蒿30g，浮萍15g，水煎服，分4次服用，5h1次，连续服用3日，便可痊愈。该方对感染性热症初期体温升高、发热无汗或少汗都很奏效。方中柴胡和青蒿配伍，共奏退热降温之功效；半夏降逆止呕、燥湿化痰，与柴胡配伍，和解少阳、清热祛痰；浮萍宣散郁热。
2.通利汤治尿道炎
急性尿道炎治疗不及时或者不恰当，常转为慢性尿道炎，其治疗药物的选用很关键，治疗比较棘手。张老认为，柴胡是八法中和法之圣品，具有多项功能，临床可用于泻尿路之邪，给予柴胡12g，黄芩12g，蒲公英20g，紫花地丁20g，半边莲15g，鸭跖草20g，穿心莲10g，组成固定处方，调理尿道炎，张老将其命名为通利汤。方中柴胡清热利滞，黄芩清热凉里，二者相配用来“散郁热”；而蒲公英、紫花地丁、半边莲、鸭跖草、穿心莲皆为清热解毒药，与柴胡、黄芩配伍清化湿热、通利下焦。张老还指出，以之同萹蓄、瞿麦、海金沙、少许大黄组方，可以快速消除尿急、尿频、尿热、尿痛4个症状。
3.配伍精当治疗多种炎症
张老指出，《伤寒论》小柴胡汤中的柴胡、黄芩是固定配伍，两味药除了可以调理少阳，防止疾病传变，经适当配伍，还可以治疗多种炎症。加黄连、薤白、半夏，三药皆走中焦，可以治疗胸膜炎；加香附、川楝子、青皮，三药皆入肝经，走两胁肋部，可以治疗肋间神经炎；加扁蓄、瞿麦、海金沙，三药皆走下焦，入膀胱经，可以治疗膀胱炎、尿道炎；加蒲公英、瓜蒌、紫花地丁，可以治疗乳腺炎；加败酱草、连翘、金银花，可以治疗毛囊炎、蜂窝组织炎。例如，张老临床上治疗毛囊炎，重在清热解毒，创制扫毒汤，组方黄芩15～25g，柴胡15～25g，银花30～60g，蒲公英30～60g，紫花地丁30～60g，败酱草15～30g，连翘15～20g，白蚤休10～20g，天花粉10～15g，大黄3～6g，每日1剂，水煎分3次服。若毒邪较重加野菊花20～30g，红、肿、痛内消，防止化脓。
4.柴胡截疟饮治疟疾
疟疾发病的临床表现和伤寒少阳病寒热往来的症状不同，因其病因病机不同。疟疾的临床症状是周期性规律发作的寒战、高热、多汗，长期反复发作后，可引起贫血和脾肿大。《伤寒论》[3]提出：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。所以疟疾给予小柴胡汤虽然有效，但是效果并不理想。虽然临床上抗疟原虫的药物有很多，如，青蒿、黄芩、豨莶草、鸦胆子、龙胆草、黄连、黄柏、升麻、苍术、乌梅、地榆、鳖甲、仙鹤草、防己等，但选择药物并不容易。张老在长期研究和实践基础上制定效果显著的柴胡截疟饮，组方：柴胡15g，常山10g，黄芩15g，青蒿15g，龙胆草15g，升麻15，大黄2g，每日1剂，水煎服，分3次服用，7日便可痊愈。本方中柴胡、常山均可抗疟原虫；柴胡散郁热、与黄芩配伍和解少阳，治疗寒热往来；龙胆草清肝利胆、渗湿泄热；疟疾患者高热多汗，防止患者因汗出过多导致伤津耗气，气虚下陷，遂加入升麻，一方面可以清热解毒，另一方面可以升举阳气；张老特别指出，方中大黄这味药切勿减去，因大黄可以防止常山引起的恶心、呕吐等不良反应，而且大黄可以通便，引邪下行。
柴胡与白芍配伍散郁结
1.断经前后调治汤治围绝经期综合征
妇女在45～55岁这一阶段，由于生理变化将步入老年阶段，在这一过渡时期，机体内分泌失调，自主神经功能紊乱，表现为激动、易怒、烦躁焦虑、失眠多梦多疑、阵发性出汗，这就是围绝经期综合征。临床上常给予柴胡疏肝散、逍遥丸，但收效甚微。张老根据自己的经验创制了断经前后调治汤，组方：柴胡9g，白芍9g，山茱萸9g，女贞子9g，当归9g，牡丹皮9g，石决明30g，香附6g，甘松6g。方中以柴胡疏肝、散郁结为君药，配伍滋阴补血的白芍以滋养化源，二者配合，共同柔润缓肝、抑制阳亢、化郁息火。因此类患者普遍有肝肾亏虚的表现，所以加入山茱萸、女贞子以补肝肾；当归补血；牡丹皮清虚热；石决明降浮游之火；香附被李时珍称为“气病之总司，女科之主帅”，王好古称之为“妇人之仙药”，张老将香附用在此处以调理妇人血中之气。甘松这味药常被张老用于妇人病中，因其可医治妇女内分泌失调、气机郁滞。张老指出，在此基础上若加入《金匮要略》中的甘麦大枣汤，即浮小麦60g，甘草9g，大枣（擘开）15枚，给予情绪低落患者，收效更快。
2.开郁汤治乳腺增生
妇女肝气郁结，胸胁、背部胀痛，乳腺小叶增生，多数在月经前加重，经期过后又逐渐消失。治法应当疏肝理气、软坚散结。张老将《伤寒论》四逆散加味，组方：柴胡15g，白芍9g，枳壳9g，甘草3g，香附9g，橘叶30g，夏枯草9g，瓜蒌15g，郁金9g，丹参9g，象贝母9g，木香9g，张老将此方命名为开郁汤，每日1剂。水煎服，分3次服用，7～15日转愈。柴胡疏肝利胆，散郁结、止痛，白芍滋阴、养血、止痛，二者配合缓肝止痛，化郁息火。
张老在1980年接诊过一位30岁的中学教师，患者哭笑无常，乳腺小叶增生，乳房胀痛，心烦，胸闷，急躁易怒，多梦，阵发性汗出，患者服用过安神、镇静剂，情况并无好转，卧床不起。张老组方：柴胡15g，白芍15g，瓜蒌30g，橘叶20g，郁金15g，佛手15g，枳壳10g，香附10g，砂仁10g，大黄2g，每日1剂，水煎服分3次服，共服用15剂，逐渐好转。张老指出此方还适用于慢性胆囊炎、围绝经期综合征、肋间神经痛。方中柴胡、白芍配伍散郁结、缓肝止痛、化郁息火；重用瓜蒌开胸散结；橘叶入肝经，可以疏肝行气、化痰散结；张老称郁金为“郁证之金”，行气活血、开通瘀积；香附、佛手、砂仁均可疏肝理气；枳壳可以破气行痰；张老认为大黄不仅可以通利大小便，更是降气开郁、消瘀化结的良药，方中加入少量大黄正是出于此意。
3.胰炎饮、利胰汤治胰腺炎
胰腺炎属于急腹症，常见于中年人，一般在饭后2～3h发作，有暴饮暴食或酗酒史。发作时上腹部剧烈疼痛，放射到左侧肩背部，体温升高。严重时血压下降，手足厥冷，脉微而数。张老创制胰炎饮来治疗胰腺炎，组方：柴胡10～20g，白芍20～40g，枳壳10～15g，黄芩10～15g，郁金15～20g，银花20～40g，连翘15～20g，木香10～15g，大黄6～10g，元明粉6～10g。胰炎饮是由经方大柴胡汤化裁而来，方中用柴胡发散郁邪，配伍白芍来疏肝利胆止痛。针对胰腺炎，张老还根据《伤寒论》中的四逆散加味，创制利胰汤，组方：柴胡15g，枳壳15g，白芍30g，甘草9g，黄芩15g，大黄9g，川楝子20g，元明粉6g，蒲公英30g，平地木30g，金荞麦30g，一般3剂便可收效。方中巧用柴胡、白芍，通过开、泄、祛火、解毒、疏利少阳，来消除炎症。两首方子的基础方相同，都由柴胡、白芍、黄芩、枳壳、大黄组成，由此可以发现，张老治疗胰腺炎突出柴胡、白芍这两味药，同时配伍黄芩、大黄、枳壳来泻肝胆火邪。两方的不同之处在于，只要胁下即上腹部两侧发生胀满不舒，有隐痛感，肠道欠通利时，脉弦，呈现实热证，当清火解毒、通利肠胃，即用胰炎饮。若患者肝气郁结、脾失运化，出现胸闷、胁痛、情志不畅，当理肝和胃，通利气机，即用利胰汤。
小结
张老使用柴胡主要基于其“散”这个作用点，配伍黄芩“散郁热”，配伍白芍“散郁结”。将其细说来，可以划分为以下6个方面的功效：其一，发汗解表；其二，清热退热降温；其三，和解少阳，祛少阳半表半里之邪；其四，疏肝利胆，散郁止痛；其五，消除多种炎症；其六，治疗疟疾。
参考文献
[1]神农本草经.清·顾观光, 辑.北京:学苑出版社, 2002
[2]清·徐灵胎.神农本草经百种录.北京:中国医药科技出版社, 2011
[3]宋·庞安时.伤寒总病论.太原:山西科学技术出版社, 2010
来源：中华中医药杂志 作者：孙君艺 潘琳琳 金坤 刘桂荣
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