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瓜蒌薤白半夏汤之从肺论证
瓜蒌薤白半夏汤见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》原文:“胸痹不得卧, 心痛彻背者, 瓜蒌薤白半夏汤主之。”由瓜蒌、薤白、半夏、白酒四味药组成, 具有通阳散结、降气化痰之功。现代医家多将其归为“冠心病”“心绞痛”等范畴。而胸痹之意为胸中阳气为阴寒之气所乘, 故而痹阻不通。“胸痹之病, 咳唾喘息, 胸背痛, 短气, 寸口脉沉而迟, 关上小紧数”, 是对胸痹临床表现的描述。而观其症, 心肺疾病均可出现类似症状。本方经过加减用于治疗肺系疾病的临床报道较多, 且疗效肯定[1,2]。
1 肺系疾病的病因病机
纵观慢性肺系疾病病因病机, 常因咳喘日久, 耗伤肺气, 肺气虚衰, 五脏虚损, 最终导致水饮、痰湿、瘀血互结于胸。肺气虚衰, 一方面致使机体抵御外邪的功能减弱, 易受外感。如《灵枢·百病始生》所载“是故虚邪之中人也, 始于皮肤, 皮肤缓则腠理开, 开则邪从毛发入, 入则抵深”。另一方面, 肺气虚致脾气不足, 脾运化水液的功能失调, 水液不能布散而停滞体内, 继而产生水饮、痰湿等病理产物, 痰随气升, 气因痰阻, 则发生咳唾、喘息等症状;亦可阻滞体内气血之运行, 出现气滞血瘀表现。在疾病后期表现为痰瘀互结, 而此时只宜通其阳气, 祛其痰浊, 化其瘀滞, 才可使症状缓解, 与瓜蒌薤白半夏汤之方义相符合。慢性呼吸系统疾病如在其疾病发展过程中几乎都伴有“咳唾喘息”的咳、痰、喘等症状, 发展至后期, 影响到心脏功能, 会出现“短气、不得卧”的表现, 表现为活动耐力下降, 动则心悸、气喘, 不能平卧、夜间憋醒等心功能衰竭的症状。
2 方义分析及现代药理学研究
本方瓜蒌甘寒, 宽胸通下, 化痰开结, 而有散痰浊瘀滞之效;薤白有通阳走窜之力, 化阴寒之饮, 两药寒温相配, 辛开苦降, 能使阴寒得散, 痰浊得化。半夏燥湿化痰, 下气降逆, 消痞散结。最后以白酒温通经络脏腑, 其气轻扬, 载药上行直达病所, 与前药相配一升一降, 胸阳得以温通舒展, 阴邪得以行散, 胸中大气恢复运转, 诸症渐消。
现代药理学研究证实, 瓜蒌中的氨基酸具有良好的祛痰效果, 瓜蒌煎剂体外对大肠杆菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌等具有一定的抑制作用[3]。薤白除抑菌消炎作用外, 能够解除支气管平滑肌的痉挛, 进而发挥平喘作用[4]。半夏所含生物碱可抑制咳嗽中枢, 具有明显的镇咳作用[5]。
3 临证加减
咳痰甚者, 加桔梗、紫菀、款冬花、炒薏苡仁等;恶寒者, 加干姜、桂枝、制附片等;胸部满闷甚者, 加厚朴、枳壳等;气短、乏力甚者, 加红参、太子参、麸炒山药、麸炒白术等;痰黄难咯, 兼有热象者, 加黄芩、栀子、知母、鱼腥草、薏苡仁等;大便闭结者, 加当归、肉苁蓉、枳实、大黄等;合并外感发热者, 加苏叶、荆芥、金银花等。
4 病案举例
(1) 患者, 女, 68岁, 因“咳喘反复发作6年, 再发伴加重1周”于2018年10月12日就诊。6年前因感冒引发咳嗽、咯痰等症状迁延不愈1个月之久。后每于受凉后发作类似症状。此次发病1周, 行胸部X线示:双肺野透亮度增加, 双肺纹理紊乱, 右下肺有斑片样低密度影, 双侧少量胸腔积液。刻下症:咳嗽, 喉中痰鸣, 咯白色黏痰, 动则气喘, 午后及夜间胸背部发凉, 甚则觉背部如有冰块, 动则汗出, 舌质黯边缘瘀斑, 舌苔白厚, 寸脉浮, 关脉、尺脉弦细而弱。处方:瓜蒌15 g, 酒薤白10 g, 清半夏9 g, 桔梗30 g, 紫菀15 g, 款冬花15 g, 桂枝6 g, 炙枇杷叶9 g, 麸炒白术30 g, 当归9 g, 炒莱菔子30 g, 葶苈子15 g, 麦冬30 g, 茯神15 g, 甘草片6 g, 生姜3片。二诊:服用5剂后, 咳嗽、咯痰减轻, 仍有气喘, 动则汗出, 胸背部发凉症状减轻, 舌质黯、边缘瘀斑, 舌苔白, 寸脉浮, 关脉、尺脉细而弱。去炒莱菔子, 加生晒参6 g, 酒薤白加至15 g, 清半夏加至12 g, 葶苈子加至20 g。三诊:服用10剂后, 偶有咳嗽、咯痰、汗出、气喘, 胸背部发凉感基本消失, 舌质略黯, 边缘瘀斑较前有所减少, 舌苔薄白, 寸脉略浮, 关脉、尺脉弱。去炙枇杷叶, 生晒参加至10 g。四诊:服用10剂后, 偶有咳嗽、咯痰, 活动量大时有轻微气喘, 未再出现胸背部发凉症状。舌质略黯边缘少量瘀斑, 舌苔薄白, 寸脉略浮, 关脉、尺脉弱。复查胸部X线示:双肺野透亮度增加, 双肺纹理紊乱。继服5剂以巩固疗效。
(2) 患者, 男, 72岁, 咳嗽、咯痰、气喘4年, 于2018年10月22日就诊。10年前发现矽肺, 因无明显症状, 未规范治疗。4年前活动后出现气喘, 平素有咳嗽、咯痰, 间断服用抗生素、氨茶碱、止咳化痰药及激素类药物治疗, 症状持续加重。刻下症:面色晦暗, 口唇发紫, 静息状态指脉氧饱和80%～85%, 气喘, 呼吸急促, 活动后气喘加重, 咳嗽, 咯白色黏液痰, 感觉痰液发凉, 杵状指, 脉滑数, 偶有结代脉, 舌质绛红, 中有数条裂纹, 苔白。处方:薤白15 g, 瓜蒌15 g, 清半夏9 g, 桔梗30 g, 紫菀12 g, 款冬花12 g, 桂枝6 g, 干姜9 g, 红参6 g, 当归12 g, 麦冬30 g, 麸炒白术30 g, 葶苈子15 g, 炒苏子15 g, 丹参15 g, 红花15 g, 忍冬藤30 g, 炙甘草6 g。二诊:服用10剂后, 面色晦暗减轻, 口唇颜色变淡, 静息状态指脉氧饱和82%～90%, 静息状态下未出现气喘, 自觉呼吸较前顺畅, 活动后气喘加重, 咳嗽, 咯白色黏液痰, 感觉痰液发凉, 脉滑数, 偶有结代脉, 舌质深红, 舌中裂纹变浅, 苔白。上方薤白加至20 g, 清半夏加至12 g, 桂枝加至9 g, 干姜加至12 g, 葶苈子加至20 g, 炒苏子加至20 g。三诊:服用10剂后, 诸症减轻, 咯痰减少, 但较前脉滑数, 偶有结代脉, 舌质红, 舌中裂纹较前减少变浅, 苔白。上方葶苈子加至30 g, 炒苏子加至30 g, 忍冬藤加至40 g。服用10剂后, 随访诸症较前减轻, 活动后有轻度气喘症状, 夜间咯痰, 上方制为水丸, 长期服用。
按语:患者有咳嗽、咯痰、气喘等痰浊、水饮停于肺部之症状, 胸背部发凉, 甚则觉背部如有冰块, 为胸中阳气亏虚, 阴寒之邪所乘、胸阳痹阻之征, 并兼有舌质黯、边缘瘀斑之瘀血的表现, 为胸阳不振、痰瘀互结于胸的表现。以瓜蒌薤白半夏汤为主方, 意在扫胸中之阴霾;加入桂枝、茯神、白术取苓桂术甘汤温化水饮之意;佐以消积泄肺之炒莱菔子、葶苈子, 以桔梗、紫菀、款冬花、炙枇杷叶宣肺化痰;麦冬、当归、生晒参补益气血。诸药合用, 共奏通阳化饮之功。
5 小结
瓜蒌薤白半夏汤既往多用于胸痹 (冠心病) 的治疗[6], 其在治疗肺系疾病, 尤其是伴有明显胸阳不振的患者, 值得继续挖掘其临床使用价值。
参考文献
[1]冷报浪, 史锁芳.瓜蒌薤白类方治疗肺系疾病的研究述评[J].中国中医药信息杂志, 2000, 7 (4) :18-19.
[2]张丽萍, 樊香, 郝莉, 等.瓜蒌薤白汤对肺纤维化早期阶段肺组织中TGF-β、Smad3、Smad7表达的影响[J].中医学报, 2017, 32 (11) :2064-2069.
[3]阴健, 郭力弓.中药现代研究与临床应用[M].北京:学苑出版社, 1993:260.
[4]张卿, 高尔.薤白的研究进展[J].中国中药杂志, 2003, 28 (2) :105-107.
[5]李玉先, 刘晓东, 朱照静.半夏药理作用的研究述要[J].辽宁中医学院学报, 2004, 6 (6) :459-460
[6]裴国宪.加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛痰浊痹阻证37例[J].河南中医, 2018, 38 (5) :668-671.
来源：中国民间疗法 作者：李琳
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