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1 条文解读
炙甘草汤出自《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》原文177条:“伤寒, 脉结代, 心动悸, 炙甘草汤主之。”[1]论述了心阴阳两虚的证治。本条冠以“伤寒”, 当知成因为外感病, 若病在太阳, 当见恶寒、发热等表证。今不见恶寒发热, 脉不浮而结代, 并见心动悸, 说明病始为太阳外感而渐内累于心, 外邪已罢, 仅存里虚之证。心主血脉, 赖阳气之温煦、阴血之滋养。心之阴阳气血不足, 则心失所养, 故见心动悸;心阳虚鼓动无力, 心阴虚脉道不充, 故脉结代。治宜炙甘草汤补阴阳、调气血以复脉。炙甘草汤为气血阴阳并补之剂, 具有气血阴阳并补、心脾肺肾兼调的作用;寓通散于补养之中, 补而不滞。临床以心脉结代、心动悸、虚羸少气、舌红少苔为辨证依据。
2 方药分析
2.1 方药组成
甘草 (炙四两) 、人参 (二两) 、生地黄 (一斤) 、桂枝 (三两) 、阿胶 (二两) 、麦门冬 (去心半升) 、火麻仁 (半升) 、生姜 (切三两) 、大枣 (30枚) 。水煎服 (原方9味, 以清酒7升, 水8升, 先煎8味, 取3升去渣, 内胶烊消尽, 温服1升, 日3服) 。
2.2 方剂配伍
甘草生能泻心下之痞, 熟能补中气之虚, 故为君药, 名炙甘草汤。方中重用炙甘草补中益气, 以充气血生化之源, 缓急养心;人参、大枣益气健脾, 补中气, 滋华源, 气足血行, 以复脉之本;地黄、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血, 以充血脉, 与人参、大枣合用, 气血双补, 以资复脉之源;生姜宣阳化阴;桂枝、甘草相合, 辛甘化阳, 调和营卫, 温通血脉, 以助复脉之力。原方在煎煮时加入清酒, 取其辛热之性, 振奋阳气、温通血脉以行药力, 又可使地黄等滋腻之品得酒之温通而增强益血复脉之功。诸药合用, 阳生阴长, 阴阳并补, 共奏通阳复脉、滋阴养血之功。现代药理学研究表明, 炙甘草汤有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注损伤、抑制心脏自律性和兴奋性、抗衰老及补血作用, 对抑制细胞凋亡及促进细胞再生有一定效果[2,3]。甘草中的主要成分甘草酸有抗氧化、增强免疫、抗过敏、抗炎、诱生干扰素等多种生物活性[4]。
3 验案举隅
患者, 男, 68岁, 2017年4月初诊。自述平时工作劳累, 有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病病史。2017年2月下旬因“心绞痛”急诊住院, 给予抗凝、营养心肌及对症治疗, 病情稳定后行冠状动脉造影, 结果显示右冠闭塞, 回旋支闭塞, 前降支中端狭窄, 最重处狭窄90%, 3月中旬出院。西医诊断:冠心病三支病变;非ST段抬高型心肌梗死。未放支架, 未作搭桥手术治疗, 仅采用西药保守治疗。住院1个月出院, 现改投中医治疗。刻下症:胸闷, 气短, 心悸, 咳嗽, 咯痰不多, 痰中带血丝, 自汗, 盗汗, 咽干口燥, 纳少, 乏力, 大便难, 小便可。舌红少苔兼有瘀斑, 脉沉弱结代。中医诊断:真心痛。证型:气阴两虚, 血脉痹阻证。给予炙甘草汤加减治疗。处方:炙甘草12 g, 人参片6 g, 生地黄30 g, 桂枝10 g, 阿胶6 g (烊化) , 麦冬10 g, 火麻仁20 g, 生姜10 g, 大枣10枚, 红景天15 g, 生石斛10 g, 焦三仙各9 g, 鸡内金10 g, 浙贝母10 g, 桔梗10 g。水酒各半浓煎, 温服, 每日3次, 服药14 d。
2017年5月8日二诊, 患者心悸、胸闷、气短较前明显减轻, 精神好转, 微咳, 纳少, 大便正常, 舌苔脉象均较前好转。虽然病情较前减轻, 但病机未变, 上方略加减再继服28剂, 病情尚稳定。
按语:阴血不足, 血脉不能充盈, 加之阳气虚弱, 无力鼓动血脉, 脉气不能接续, 则脉来或结或代;气血阴阳俱虚, 心失所养, 则心悸不宁;形体失于荣养, 故形体虚羸少气;血虚而阴液不足, 虚火内扰, 故虚烦不眠;肺虚气逆, 故咳嗽气短;肺卫气弱, 腠理不密, 故自汗不已;阴虚热扰, 津液被耗, 则盗汗、便结。该患者劳倦伤脾, 聚生痰浊, 导致气血生化乏源, 无以濡养心脉, 拘急而痛;积劳伤阳, 心肾阳微, 鼓动无力, 胸阳失展, 阴寒内侵, 血行涩滞, 而发胸痹。又因患者年过半百, 初愈之体, 未能速复, 另久劳耗气伤阴, 故气阴两虚为主要病机。清·唐容川在《血证论》中言炙甘草汤为“生血之源, 导血之流, 真补血第一方”。炙甘草汤中炙甘草甘温益气;生地黄滋阴补血;佐以桂枝、生姜辛温通散, 助阳通脉;人参、大枣益气健脾养心;麦冬、火麻仁、阿胶养阴血。诸药合用, 共奏补阳气、养阴血之功。该患者四诊合参, 本虚标实, 故本方以滋阴养血、益气通阳复脉为主, 兼活血化瘀;患者咳嗽频繁, 急则治标, 故在原方中加入润肺止咳药对症治疗, 获效更速。若阴伤肺燥较重者, 酌减桂枝、生姜、酒, 以防温药耗阴截液之弊。本案辨证准确, 方证对应, 用法妥当, 效如桴鼓。
脾胃为后天之本, 气血生化之源, 而肝主藏血, 肾主藏精, 精血同源而互化, 因此气血虚衰与脾、胃、肝、肾功能异常有密切联系。综合历代医家观点可知, 炙甘草汤作用机制并非只限于心, 也涉及脾、肾、肝等多个脏器。炙甘草汤证中的“脉结代, 心动悸”不仅是由于心气推动无力, 更有先后天失职之意。原方中用炙甘草、人参、生姜、大枣健中焦, 补气血;生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁滋养肝肾阴血, 皆是从其源头治理, 而用清酒、桂枝通心阳以行血, 既可以达到复脉之功, 又无滞结之忧。脾气健运, 机体消化功能正常, 水谷精微才能不断生化, 气血生化有源, 全身脏腑组织器官才能得到充分营养, 体现了治病求本的原则。
4 小结
炙甘草汤为《伤寒杂病论》中经典方, 学用炙甘草汤必须认清其主治病变病机与病证表现, 临床上本方亦可用于治疗各种心律失常、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、萎缩性胃炎、小儿迁延性腹泻、口疮、小儿汗证、妇科出血及妇科崩漏等, 辨证属心阴阳气血不足之证, 病机为阴阳两虚, 气血不足, 体现了中医“异病同治”的原则。
参考文献
[1] 张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社2005:66.
[2] 郭芳序.炙甘草汤治疗心律失常的证治规律研究[D].北京:北京中医药大学, 2011.
[3] 李晓璇, 郭伟星.炙甘草汤治疗心血管疾病研究进展[J].山东中医杂志, 2013, 32 (2) :141-143.
[4] 程晓霞, 向瑛.甘草及其制剂中甘草酸的定量方法研究概况[J].时珍国医国药, 2000, 11 (4) :380-381.
来源：中国民间疗法 作者：戴斌 张真 李君依
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