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辨证施治是中医辨证的核心， 主要包括了八纲辨 证、 气血津液辨证、 脏腑辨证、 六经辨证、 卫气营血辨 证、 三焦辨证及方证辨证等， 在临床实践中， 辨病位用 方同样不可忽视， 与其他辨证方法相结合， 更能有效指 导临床 。《伤寒论》 的六经辨证， 给予我们辨病位用方 的指导， 如在外感类疾病、 肌肉关节类疾病、 皮肤病中， 常可选用太阳少阳病的麻黄、 桂枝、 柴胡类方;腑气不 通的里证则需要选用阳明病的承气类方;阳气不足、 全 身代谢低下的 “脉微细但欲寐” 则需选用少阴病的附子 类方。不仅如此， 对于水肿、 水饮、 疼痛及气虚、 痰浊、 瘀血和血虚证更需要部位辨证用方。 1 辨病位用方 1． 1 水肿病 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 中有治疗水肿病的总纲 :“诸有水者， 腰以下肿， 当利小 便， 腰以上肿， 当发汗， 乃愈。 ” 腰以上的水肿和腰以下 的水肿， 采用治法不同， 用方也不同 。“大病瘥后， 从腰 以下有水气者， 牡蛎泽泻散主之” “风水恶风， 一身悉 肿， 脉浮不渴， 续自汗出， 无大热， 越婢汤主之” 等， 均体 现了不同部位水肿用方不同的特点。 在 《金匮要略》 中， 全身肌表的水肿， 有表证者， 多 选用越婢汤、 越婢加术汤、 甘草麻黄汤、 麻黄附子汤和 麻黄连翘赤小豆汤等;腰部以下的水肿为主， 则选用牡 蛎泽泻散或防己黄芪汤、 防己茯苓汤等。牡蛎泽泻散 治疗足部或者下肢不明原因的水肿效果很好， 防己黄 芪汤也用于治疗“病者但下重， 从腰以上为和， 腰以下 当肿及阴， 难以屈伸” 。大塚敬节先生认为此方治疗严 重浮肿， 或仅膝以下浮肿者可用 ［1 ］ 。 1． 2 水饮病 对于水饮的治疗同样应分部位用方。 清阳之位饮邪所乘， 冒眩者， 用泽泻汤;心下有水饮， 胸 胁支满， 目眩， 心悸者， 用苓桂术甘汤;下焦有水气， 小 便不利， 其人若渴者， 可以栝楼瞿麦丸， 用于治疗前列 腺肥大的患者疗效较好;少腹拘急， 小便不利者， 膀胱 排尿无力， 也可选用肾气丸治疗 ［2 ］ 。 1． 3 疼痛 对于疼痛的治疗， 也体现了部位用方的 特点 。“干呕， 吐涎沫头痛” 用吴茱萸汤;肢体的疼痛， 则多用柴胡桂枝汤、 桂枝加附子汤、 甘草附子汤、 白术 加附子汤、 真武汤等;心下的疼痛， 用大陷胸汤、 小陷胸 汤、 大承气汤;胸痹的疼痛， 则用瓜蒌薤白桂枝汤、 瓜蒌 薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤。 对于瘀血头痛的治疗， 王清任用通窍活血汤， 在活 血化瘀的基础上加用辛散芳香的药物如老葱、 鲜姜、麝 香， 身体疼痛的身痛逐瘀汤则需在活血化瘀的基础上 加用祛风湿的秦艽、 羌活和散瘀定痛的没药、 五灵 脂等 ［3 ］ 。 1． 4 气虚 不同部位的气虚， 采用的方剂不同。 如气虚所致的头昏、 耳聋耳鸣、 视物昏花等， 临床 用益气聪明汤效果好， 此方治脾胃气虚， 致患内障， 目 糊， 视物昏花， 神水变淡绿色， 次成歧视(复视)， 久则失 明， 神水变成纯白色;亦治耳聋、 耳鸣。 若心肺气虚， 久咳不已， 气短， 心悸， 动则加剧， 面 色无华， 甚则可见口唇青紫， 舌淡、 脉细弱， 则选用保元 汤(炙黄芪、 人参、 炙甘草、 肉桂、 生姜)。 若气虚所致的中气不足， 少气懒言， 四肢无力， 困 倦少食， 饮食乏味， 不耐劳累， 动则气短;或气虚发热， 则用补中益气汤 ［4 ］ 。 1．5 痰浊 对于痰浊的治疗， 巅顶部病变， 如痰浊头 痛头晕， 选用半夏白术天麻汤， 在化痰的同时， 辅以泽 泻、 天麻等药;痰浊在肺， 选用大小青龙汤;痰浊在心下 脾胃， 则选用小陷胸汤、 小半夏加茯苓汤等;痰浊在肠 道 ， “肠间有水气” ， 己椒苈黄丸主之。 1． 6 瘀血 对于瘀血的治疗， 同样也存在着部位用 方。如伤寒论中少腹蓄血证 ， “热结膀胱， 其人如狂， 血 自下， 下者愈” 者用桃核承气汤;对于妇人下焦瘀血的 癥病， 血不止者， 其癥不去故也， 当下其癥， 用桂枝茯苓 丸;对于肝着病 ， “其人常欲蹈其胸上， 先未苦时， 但欲 饮热” ， 用旋覆花汤主之。 王清任更是将瘀血的治法详细按部位分类， 并创 制了六个逐瘀汤， 分别为通窍活血汤、 会厌逐瘀汤、 膈 下逐瘀汤、 血府逐瘀汤、 少腹逐瘀汤、 身痛逐瘀汤， 分别 治疗头面部、 咽喉部、 胸中、 肝经所循行的两胁部、 少 腹、 周身经络的瘀血。 1．7 血虚 血虚所致的头痛， 用四物汤加甘草、 菊花、 蔓荆子、 黄芩， 为加味四物汤 ［5 ］ ;如血虚而五心烦热， 用 四物二连汤 ［6 ］ ， 治疗妇人或因伤酒， 或因产后亡血， 或 虚劳， 以致五心烦热者， 血虚而“不荣于下部而令足痿 弱， 不能行步” ， 用健步四物汤;血虚所致的皮肤瘙痒， 用四物汤加防风、 白蒺藜、 荆芥、 何首乌、 黄芪、 甘草， 为 当归饮子。 2 辨病位用方的现代意义 疾病不仅是全身功能状态的异常， 也有特定部位 的异常病变， 与疾病相对应， 中药不仅有全身效应， 也 有局部作用。 如气虚引起的头部昏沉感， 因气虚不能行血引起 的头部血液循环障碍， 多用天麻、 升麻、 蔓荆子、 白芷等 药物。下焦水肿， 也和其他部位水肿略有不同:眼睑水 肿常需考虑肾病;头面部水肿可能过敏多见;腹部水肿 鼓胀多考虑肝硬化腹水;下焦的水肿， 多为特发性水 肿， 用牡蛎泽泻散即可。 不同部位的瘀血疼痛， 需选用不同的药物和方剂。 胸部瘀血窒闷选用肝着汤， 用活血化瘀药加旋覆花、 葱 白等芳香药;下焦的瘀血则需要用桂枝茯苓丸。 总之， 按病位选方是在辨别证的基础上， 更倾向于 辨 “病” ， 即同证异治的特点， 是辨证论治的重要补充。 来源：上海中医药杂志 作者：苗治国 吕聪枝 赵高峰 |
