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朱丹溪从痰诊治中医外科疾病的特色探析 朱丹溪（1281年-1358年） ， 名震亨， 字彦修， 金 元四大家之一。 因其倡导 “阳有余阴不足论” 和 “相 火论” ， 被后世喻为 “滋阴派” 的代表人物。 然而， 其在临床诊疗中并不囿于 “阴虚” ， 每以气、 血、 痰、 郁立论； 尤其注重 “痰邪” 致病， 提出 “百病皆由痰 作祟” 的观点。 论痰、 祛痰是其重要学术特色， 涉及 临床各科疾病的诊治。 朱丹溪的痰证学说及诊治经 验， 对后世产生了极为深远的影响。 痰， 是指由多种因素导致脏腑气化功能失常， 在 人体内逐渐生成和蓄积的， 具有黏腻性、 秽浊性和 致病性的代谢产物。 痰邪致病范围广泛， 可引起多 种疾病， 涉及到临床各科。 笔者基于对古今中医外科 文献的梳理， 发现某些疮疡类疾病、 瘿瘤、 瘰疬、 痰 核、 内痈、 疝气、 乳房疾病、 某些皮肤病等， 都与痰 有密切的关系。 早在金元时期， 朱丹溪的著作中就有 关于结核、 瘰疬、 乳痈、 肠痈、 骨疽、 疝气和斑疹从痰 诊治的记载。 近些年来关 于朱丹溪诊治痰证的报道较多， 但与外科相关的文 献较为少见。 本文以 《朱丹溪医学全书》 [1] 中收录的 朱丹溪原著为底本， 研读其诊治隶属于后世中医外 科疾病的内容， 进而提取和总结其从痰诊治的学术 经验， 拟阐明朱丹溪从痰诊治中医外科疾病的学术 特色。 结核 朱丹溪所称“结核” ， 是指发于皮里膜外， 坚 硬不痛的结节， 可发于体表各处。 朱丹溪首次提出： “凡人身结核， 不红不痛、 不作服， 皆痰注也” [1]349 。 并指出： “凡人身上、 中、 下有块， 是痰。 问其平日好食 何物， 吐下后用相制药消之” [1]349 。 由此可以看出 “结 核” 的发生与饮食因素有关。 饮食不节， 损伤脾胃， 运化失常， 水谷变痰， “痰湿流注” 于皮里膜外， “作 核不散” 则形成结核 [1]195 。 《丹溪心法·结核》 中指出 治疗结核先用 “吐下” 之法， 然后 “用药散结” [1]396 ， 根据脉证先辨别痰停部位； 痰停膈上或经络先用吐 法， 痰停胃肠则用下法。 然后， 根据结核所在部位选 择用药， 痰在头项选用僵蚕、 炒大黄、 酒浸青黛、 胆 星等药物， 取其轻轻上扬之性可达头面部； 痰在颈 项、 臂部等处， 则选用祛痰基础方二陈汤加减治疗。 后世对于本病从痰诊治的认识， 多受朱丹溪上 述观点的影响。 西医多发性脂肪瘤相当于 “结核” 范 畴， 现代医家多用燥湿化痰、 消痰软坚法治疗， 代表 方为加味二陈汤 [2] 。 瘰疬 早在《灵枢 ·寒热》中， 就有关于瘰疬的论述。 朱丹溪首次提出本病与痰邪有关。 朱丹溪认为 “食味之过， 郁气之积， 曰毒， 曰风， 曰热， 皆此三端， 变化引换” [1]521 ， 终导致“气血痰 热” [1]396 ， 形成瘰疬。 由朱丹溪对瘰疬认识可知瘰疬 主要病因有饮食厚味和情志不畅。 他还指出， 瘰疬初 发时 “于少阳一经” ， 久则 “延及阳明” [1]521 。 其辨证为 “气血痰热” 证 [1]200 ， 故治以泻火散结， 补充元气。 药 用煅牡蛎、 玄参制丸， 黑桑椹熬膏内服。 外用田螺连 肉烧灰， 加少许麝香， 调后外敷。 后世医家受朱丹溪认识的影响， 多从痰诊治本 病。 有的医家将与痰相关的瘰疬证候， 直接称为 “痰 瘰” 和 “痰疬” 。 现代医家结合临床提出本病多为痰 瘀互结， 治疗上采用化痰散结、 活血祛瘀法 [3] 。 南京 市中西医结合医院采用化痰祛瘀浓煎剂治疗本病， 取得较好的效果 [4] 。 骨疽 骨疽是一种病邪较深， 附着于骨的化脓性疾病。 《诸病源候论》中提出， 骨疽主要因风热被寒邪伏 阻， 壅遏附骨成疽。 朱丹溪在前人认识基础上， 首次 提出本病与痰浊有密切关系， 认为本病乃为 “积痰老 血” ， 与热相搏而成 [1]519 。 朱丹溪认为骨疽是 “因厚味及酒后涉水得寒” 形 成内热郁闭， 不能散发， “热邪深入髀枢穴左右” ， 与 “积痰老血， 相搏而成” [1]519 。 明确指出骨疽病因与 饮食厚味、 过度饮酒和寒湿侵袭有关。 并提出骨疽 是积痰、 老血和郁热交结之证。 治疗上采用祛痰化 湿、 清内郁之热、 散外闭之寒。 方用自拟方苍术、 黄 柏、 青皮， 虚加牛膝、 姜汁、 甘草， 若仍不能汗出者加 麻黄， 或用防风通圣散加减。 继朱丹溪认识之后， 《外科十三方考》 亦提出本 病与痰湿凝滞不行有关。 例如骨髓炎相当于本病的 范畴， 不少医家从痰诊治， 多辨证为阳虚痰凝证， 方 用阳和汤加减， 取得明显疗效 [5] 。 乳痈 早在《诸病源候论》中就有关乳痈病因病机的 详细记载。 朱丹溪首次提出乳痈是 “厚味湿热之痰， 停蓄膈间， 与滞乳相搏而成” [1]521 。 朱丹溪认为乳痈形成主要是 “因乳子之母， 不知 调养” [1]198 。 乳房为阳明所经， 乳头为厥阴所属。 乳母 因 “怒忿所逆， 郁闷所遏， 厚味所酿， 以致厥阴之气 不行， 故窍不得通而汁不得出； 阳明之血沸腾， 故热 甚而化脓” [1]198 。 所以乳痈为厥阴气机郁滞、 阳明痰 瘀互阻之证。 治疗上当 “疏厥阴之滞， 清阳明之热， 行污血， 散肿结” [1]521 。 朱丹溪根据治则自拟处方， 药 用石膏、 青皮、 橘皮、 瓜蒌仁、 甘草节、 蜂房、 川芎、 香 附、 葛根， 加酒与姜汁送服。 或大黄、 天花粉、 甘草 节、 瓜蒌仁、 穿山甲， 加酒调丸服用。 后世继承了朱丹溪关于乳痈从痰诊治的理论， 《外科正宗》 用清热化痰， 行气解郁的牛蒡子汤治疗 乳痈。 现代有的医家采用疏肝解郁， 清热化痰的方 药治疗本病， 具有釜底抽薪的疗效 [6] 。 肠痈 肠痈的治疗早在《金匮要略》中就有详细的记 载， 朱丹溪在继承张仲景对于该病诊治的基础上， 阐明本病的病因病机， 首次提出本病是大肠有 “痰 积、 死血流注” [1]198 。 《丹溪治法心要·肠痈》中提出肠痈应 “作湿热 食积治” ， 可见饮食积滞是其主要病因之一。 《脉因 证治·疮疡》里还提出了 “内疽， 因饮食之火， 七情 之火， 相郁而发” [1]519 。 火热相郁而发于肠胃中， 形成 “痰积、 死血流注” [1]394 而发肠痈。 故肠痈证为痰热 互结， 瘀血阻滞。 朱丹溪采用清热化痰， 活血化瘀， 通腹之法。 治疗上除了继承《金匮要略》治疗方药 外， 还提出用桃核承气汤加连翘、 秦艽治疗。 朱丹溪从痰诊治肠痈的理论对后世有重要的影 响， 《外科正宗》认为肠痈是痰湿痞塞胃肠所致。 肠 痈相当于西医急性阑尾炎， 现代多数医家从通下、 清 热、 活血3个方面治疗 ， 但疗效尚不满意。 有的学者在 继承前贤对于本病从痰诊治的理论基础上， 结合急 性阑尾炎发病机制认识和中药药理研究， 在反复实 践验证疗效基础上， 提出理气化痰活血法是急性阑 尾炎的基本治法 [7] 。 疝气 对疝气认识最早见于《黄帝内经》 ， 认为本病与 寒邪关系密切。 朱丹溪首次提出疝乃 “湿热痰积流 下作病” 的观点 [1]184 ， 并将疝气治疗分成疼痛发作和 不痛两个阶段。 《脉因证治·疝㿗》中指出疝为肝经之病， 其 病因为 “湿热在经， 抑遏至久， 又感外寒” 或者 “大 劳” “醉饱” “房劳” “大怒” 生火， “火郁之甚， 湿 热便盛， 浊液凝聚” 成痰， 痰浊 “并入血隧， 流于肝 经” ， “聚结成核”形成疝， 当 “为寒所束， 宜其痛 甚” [1]524 。 朱丹溪明确提出疝为厥阴肝经之病。 在治 疗时， 遵守 “急则治标， 缓则治本” 的原则。 当疝痛发 作， 应止痛为先； 不痛时则治疗本病。 在治疗本病时 多重视祛痰法的应用， 常用具有祛湿化痰、 消积化瘀 作用的守效丸 （苍术、 南星、 白芷、 山楂、 川芎、 半夏、 枳实为末， 神曲作丸） 治疗 [1]184 。 朱丹溪从痰诊治疝气理论为后世医家治疗该 病提供了重要理论依据， 《疡医大全·疝气偏坠门主 论》 对于疝气的认识完全继承了朱丹溪的观点， 现代 医家也有从痰诊治本病， 多在行气通络， 利湿散结基 础上， 加用辛温化痰的白芥子 [8] 。 斑疹 斑与疹略有不同， 斑表现为 “有色点而无头粒 者是也” ， 而疹则表现为 “浮小有头粒者” [1]100 。 朱丹 溪首次提出斑疹是由热邪和痰邪共同作用引起的 疾病。 《丹溪心法·斑疹》中指出斑是 “风热挟痰而 作” ， 而疹为 “热与痰” [1]100 。 所以斑疹是由热邪挟 痰， 由内向外而发于皮肤所形成的表征。 斑在辨证上 有内伤斑和外感斑之分， 外感斑与痰浊密切相关， 在 治疗外感斑时应当 “以微汗而散之” [1]432 。 方用丹溪 经验方——通圣散 [1]342 。 疹辨证为 “热与痰在肺” ， 治疗上应 “清肺火降痰” ， 或用汗法， 或用下法 [1]432 。 后世医家对于斑疹从痰诊治的论述多源于朱丹 溪对本病的认识。 结节性痒疹属于中医 “斑疹”范 畴， 现代医家多从痰诊治， 辨证该病多与风、 热、 痰 湿及瘀有关， 治疗上除清热、 利湿、 祛风外常配伍各 种化痰药物， 例如常用白芥子， 通络利气化痰散结； 贝母， 清热开郁散结、 祛顽痰散瘀结； 徐长卿、 僵蚕， 祛风化痰散结等 [9] 。 小结 由上所述， 可以看出朱丹溪对于这些隶属后 世中医外科范畴疾病从痰诊治的理论具有一定的 特色。 病因方面， 朱丹溪强调饮食因素是上述疾病主 要病因之一。 朱丹溪著作中明确指出， 结核、 瘰疬、 骨疽、 乳痈、 肠痈和疝气与饮食厚味、 饮食积滞或饮 酒过度有密切关。 饮食厚味， 肥甘油腻之品难以运 化， 饮食则化为痰浊 [10] 。 早在《素问·生气通天论》 中就有记载 “高粱之变， 足生大丁 ， 受如持虚。 劳汗当 风， 寒薄为皶， 郁乃痤” 。 经文中明确提饮食肥甘是 产生后世某些外科疾病的主要病因， 但并未提及痰 的概念。 朱丹溪在《黄帝内经》认识的基础上， 首先 明确了上述外科痰证与饮食因素之间有密切关系。 病机上， 朱丹溪认为上述疾病多为痰热相兼、 痰 瘀互阻。 《诸病源候论·痰饮诸病》就已经注意对痰 邪性质的区分。 朱丹溪著作中论述的这些隶属后世 外科痰证范畴的疾病， 多偏重痰热的病机。 分析原 因主要有以下两个方面： 首先这些外科痰证与饮食 厚味、 饮食积滞及过度饮酒密切相关， 而饮食厚味、 积滞， 过度饮酒， 多生湿热之痰； 其次痰邪凝滞， 宜 阻滞气机， 郁久化热。 所以上述外科痰证多与热邪 相兼。 痰具有黏滞胶着的特性， 易阻滞气机， 壅塞血 脉的特点。 《灵枢 · 百病始生》中载 “湿气不行， 凝血 蕴里而不散” ， 虽未提及 “痰” 的名称， 但却为痰瘀 互结理论打下基础。 朱丹溪在 《黄帝内经》认识基础 上， 明确提出 “痰瘀互结理论” ， 开创了痰瘀致病学 说。 在论述以上隶属于外科疾病的病机时， 亦重视 痰瘀互结之机。 在辨证治疗方面， 朱丹溪基于其对上述疾病病 因病机认识的基础， 认为这些疾病辨证多为痰热相 挟、 痰瘀互阻证。 治痰时， 注重脾脏， 提出 “治痰法， 实脾土， 燥脾湿， 是治其本也” [1]116 的观点， 以二陈汤 为其治痰基础方。 注意对痰结之热的处理， 多佐清 热疏散之药， 常用药物有连翘、 黄芩、 青黛等； 亦重 视痰瘀同治， 在祛痰同时， 多加入活血化瘀之品， 多 用桃仁、 山楂、 大黄等药物。 综上所述， 朱丹溪提出了多种疾病从痰诊治的 理论， 初步建立了中医外科痰证诊治的理论体系， 总 结其对这些外科疾病从痰论治的规律可以看出， 饮 食厚味是外科痰证主要成因之一； 外科痰证多是痰 热相兼和痰瘀互结。 朱丹溪对于外科痰证诊治的认 识不仅开创了中医外科痰证诊治的新纪元， 而且大 大促进后世医家从痰诊治外科疾病发展， 其中医外 科痰证诊治理论至今仍有效地指导临床实践。 来源：中华中医药杂志 作者：张奇 潘桂娟 |
