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张锡纯黄芪、知母同用18方配伍解析 张锡纯是中西医汇通学派代表人物之一， 其医术 精湛， 所著 《医学衷中参西录》 组方遣药见解独到， 药对 配伍奥妙无穷。张氏在 《医学衷中参西录》 中用黄芪与 知母相配， 出现在治疗虚劳、 肺病、 大气下陷、 女科等 18 首方剂之中。黄芪甘温， 益气、 升阳而固涩; 知母苦寒， 滋阴、 苦降而滑利。本文对书中两药所主治的病症、 用 量等进行了分析， 以窥张氏的用药之法。 1 黄芪、 知母十八方概况 在 《医学衷中参西录》 中共载方 158 首， 其中黄芪 出现33 次( 出现频率18． 0%) ， 知母出现34 次( 出现频 率 18． 7%) ， 两药搭配使用 18 次， 黄芪相对知母的置信 度 52． 9%。见表 1。 表 1 黄芪知母同用方剂 主治 方名 知母、 黄芪 治阴虚劳热方 十全育真汤 四钱、 四钱 治肺病方 清金益气汤 三钱、 三钱 清金解毒汤 三钱、 三钱 治消渴方 玉液汤 六钱、 五钱 气淋汤 四钱、 五钱 治淋浊方 砂淋丸 八钱、 八钱 舒和汤 三钱、 三钱 升陷汤 三钱、 六钱 理郁升陷汤 三钱、 六钱 升降汤 三钱、 二钱 健运汤 三钱、 六钱 治伤寒方 加味桂枝代粥汤 三钱、 三钱 治肢体痿废方 振颓汤 四钱、 六钱 玉烛汤 四钱、 五钱 理冲汤 四钱、 三钱 治女科方 理冲丸 六钱、 一两半 滋乳汤 四钱、 一两 升肝舒郁汤 三钱、 六钱 2 配伍解析 2． 1 芪知等量， 气阴双补， 息内外风 2． 1． 1 气血同补， 如布云雨 人与自然界密切相关， 相互参应 ， 《灵枢·岁露》 曰 : “人与天地相参， 与日月相 应。 ” 张锡纯认为人禀天地以生， 人身之气化即天地之 气化， 天地将雨之时， 必阳气温暖上升， 而后阴云会合 大雨随之。黄芪味甘温升补气， 乃将雨时上升之阳气; 知母味苦液浓， 寒润滋阴， 乃将雨时四合之阴云。二药 并用， 甘苦合化， 大具阳升、 阴应、 云行、 雨施之妙， 膏泽 优渥烦热自退。故张氏凡遇阴虚有热之虚劳， 于方中 皆以黄芪、 知母为主药。二药虽可并用以退虚热， 然遇 阴虚热甚者， 又必须加生地黄八钱或至一两， 方能服之 有效。孙思邈在其所著 《备急千金要方》 中以蜀漆汤治 产后虚热往来， 心胸烦满， 方中用黄芪知母配伍以滋阴 清热、 清心除烦， 其义同也。 2． 1． 2 补清同用， 息内外风 “诸风掉眩， 皆属于肝” ， 张氏亦认为人之脏腑， 无论何处受风， 其风皆与肝木相 应， 夫脉弦长， 因肝受风助， 倍形其盛而失其舒和所致。 因肝属木而应春令， 其气温而性喜条达， 黄芪性温而升 以之疏肝， 又直上无曲， 故能理肝而散风， 原有同气相 求之妙用， 故 《神农本草经》 谓黄芪主大风， 有透表、 膨 胀之力， 以其与发表药同用， 能祛外风， 与知母等清热 药同用， 更能息内风。临证犹恐元气虚弱， 不能运化药 力以逐风外出， 故用黄芪以大补元气， 扶正即以胜邪。 用知母者， 因风蕴脏腑多生内热， 黄芪补气助阳分亦能 生热， 知母味苦、 性寒又流通， 其苦寒之性， 既可清脏 腑、 气分之热， 又可解黄芪之热。 2． 1． 3 寒温同调， 相制为用 张氏在治肺脏阴阳失 调， 阴虚有热， 而致劳热咳嗽， 或咳吐脓血等肺脏损烂 病症时， 究其本源， 顾肺闟辟之机， 用黄芪以补肺之阳， 知母、 生地黄、 玄参以滋肺之阴， 再以牛蒡子、 沙参、 川 贝母宣肺解毒、 润肺止咳， 用甘草者， 因其味甘， 归脾益 土， 即以生金也， 如此则肺脏阴阳调和， 窍络贯通， 闟辟 之机自若 。《类经》 曰 : “营属阴而主里， 卫属阳而主 外。 ” 故张锡纯在治疗伤寒时， 在桂枝汤基础上加黄芪、 知母以大补阴阳， 助其调和营卫， 阴平阳秘， 营卫乃和。 芪知等量， 使黄芪之热力， 与知母之寒力， 亦无轩轾， 可 久服无弊。 2． 2 芪重知轻， 升降为用， 举陷通利 2． 2． 1 培本升陷， 防涣固脱 张锡纯在《治大气下陷 方》 篇中， 明确胸中大气即宗气， 认为胸中大气以元气 为根本， 以水谷之气为养料， 以胸中之地为宅窟， 为诸 气之纲领， 包举肺外， 以司肺脏之呼吸。其大气下陷之 证， 多得之 “力小任重， 或枵腹力作， 或病后气力未复勤 于动作， 或因泄泻日久， 或服破气药太过， 或气分虚极 自下陷” ， 种种病因不同， 不外乎气分损伤、 气虚下陷两 类。故张氏在自拟升陷汤方中， 以黄芪为主， 取黄芪甘 温之性以补气升气， 且其质轻松， 中含氧气， 与胸中大 气有同气相求之妙用， 又因黄芪善补肺脾、 元气， 则胸 中大气益旺也 。《素问·阴阳应象大论》 曰 : “壮火之气 衰， 壮火食气。 ” 知母性寒， 以其能除食气之壮火而气自 得其益， 惟黄芪性稍热， 以知母之凉润者济之。张氏治 疗下陷之证多配伍柴胡、 升麻 ， “柴胡为少阳之药， 能引 大气之陷者自左上升; 升麻为阳明之药， 能引大气之陷 者自右上升” ， 或更加山茱萸以防气之涣。培气之本， 升气之陷， 防气之涣， 如此气能撑持全身， 振作精神， 诸 症自愈。 2． 2． 2 举陷通利， 气化有司 黄芪性温， 知母味苦， 温 者升也， 苦者降也， 升可举陷， 降可通利， 温苦升降兼 施， 气机调畅， 气化有司。张氏擅用黄芪的归经与性味 之长， 以芪重知轻药量治上焦气化下陷瘀滞而成淋证 ( 气淋汤) ， 气化不足而成痹症( 健运汤) ， 气化不能升 降致下焦不能如渎而成小便不利( 升陷汤) ， 痰涎郁塞 经络、 气化不能流通而致痿证( 振颓汤) 。在治疗石淋 所用砂淋丸时， 虽芪知等量， 但二药剂量达八钱， 以此 来大力升陷， 大力降利， 从而宣通三焦气化瘀滞， 又可 引砂石经小便排出。因元气是组织气化活动的原动 力， 而三焦通行元气又关系到全身气化功能的正常进 行， 故张锡纯注重通过补元气而间接助人体气化， 其言 “补其元气以流通之” “用升补之药， 补其气化” “黄芪 以补助气分， 气分壮旺， 亦能运化药力” 。黄芪为气分 之主药， 能升气更能补气， 知母性寒而滑， 具有流通之 性， 二药相配可使气分壮旺， 气机升降有序， 气化流通。 2． 2． 3 甘苦齐下， 消补兼施 张锡纯认为， 妇科寒热 往来等证多由于妇女忧思气结， 以致脏腑经络郁结闭 塞， 阳气郁遏不能外达， 或内陷而得之。众人皆知黄芪 为补肺脾之药， 却少有知其能补肝气 。《内经》 曰 : “厥 阴不治， 求之阳明 。 ” 《金匮要略》 曰 : “见肝之病， 知肝 传脾， 当先实脾。 ” 张锡纯认为， 肝气宜升， 非脾土之气上行， 则肝气不升， 俾中宫气化敦厚， 则肝气自理。故 张氏在临证以来， 凡遇肝气虚弱， 肝气郁结， 不能条达 之证， 皆重用黄芪、 知母， 以其补脾土而消肝郁， 乃因黄 芪味甘温补入脾经， 知母寒润苦降入胃经， 二药同用可 升脾气、 降胃气， 盖中焦气化强劲， 则肝木疏泄有司， 再 少佐桂枝、 川芎等疏肝理气之品， 则阳气郁遏者皆能畅 发。仲景作 《伤寒论》 一书， 以小柴胡汤治疗少阳寒热 往来， 方中用人参、 甘草、 大枣、 半夏以调理脾胃， 以吴 茱萸汤治疗厥阴干呕、 吐涎沫， 皆以调其中气而使之 和平。 2．3 芪轻知重， 肺脾同调， 滋阴固涩 张锡纯认为， 消 渴之证多由于元气不升， 即清气不能上达于肺， 与吸进 之氧气相和而生水则口渴; 或因脾气不能散精达肺则 津液少， 津少不能通调水道则小便无节。故张氏在治 疗消渴时， 对肺脾的治疗尤为重视。玉液汤中以黄芪 为主药， 得葛根能升元气， 又可助脾气上升以散精上达 于肺， 用知母、 山药、 天花粉以大滋真阴， 取黄芪升提之 性又能调动真阴润肺以止渴， 再佐以鸡内金以助脾胃 强健， 取黄芪收涩之性， 少佐五味子， 大能封固肾关， 不 使水饮急于下趋， 此乃标本并治之法。 3 小结 黄芪与知母两药虽功效不同， 其性味与功用也一 温一寒、 一升一降、 一收一散， 但二者相合却有相辅相 成之妙用。张锡纯在 18 方中应用二药， 可补泻兼施， 可气血同补， 也可升降并用， 用法配伍灵活， 出其不意。 纵观张氏黄芪与知母同用 18 方， 方知领悟经典精要与 熟谙药性配伍的玄妙。 来源：上海中医药杂志 作者： 杨福双 苏鑫 |
