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《伤寒论》大柴胡汤分别见于 103 条、136 条 和 165 条，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳 实、大枣组成，与 《金匮要略》中的大柴胡汤相 比少大黄一味，在其他药物的剂量以及煎煮方法上 则完全一致。这一区别，王叔和在整理 《伤寒杂 病论》时即已发现，并在无大黄条文后注 : “一方 加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤” 。大黄为 伤寒要药，它的有无必然会影响大柴胡汤的证治特 点，加之历代医家对条文的理解及临床实践经验的 不同，导致在大柴胡汤有无大黄及其证治特点等方 面产生了分歧与争论。 1 历代医家有无大黄之论 大黄古人称为 “将军 ” ，《本草经集注》记载: “味苦，寒、大寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒 热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，……安和 五脏，…… 女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留 结” 。归纳来说，大黄具通下攻积、泻火解毒、凉 血止血、活血化瘀之功效，它的有无在一定程度上 影响了大柴胡汤的证治特点，因而成为历代医家争 论的焦点之一。 1. 1 无大黄之论 执无大黄之论者，认为大柴胡汤所治之证并非 兼有无形之热与有形之实互结的热实证，因此，在 组成上不应存在具有攻下热结作用的大黄，其论据 如下。 1. 1. 1 邪高痛下，病在胃口 “邪高痛下”见于 《伤寒论》66 条中，用以说明小柴胡证之 “呕” 的发生机理，其义正如 《注解伤寒论·辨太阳病 脉证并治法第六》所云 : “邪在上焦为邪高，邪渐 传里为痛下，里气与邪气相搏，逆而上行，故使呕 也” 。少阳为枢，主半表半里，邪在少阳，即可外 出太阳之表又可内犯阳明之里，少阳邪热犯胃，并 挟胃气上逆而致 “心下急 ”“心下痞硬”及 “呕不 止” 。柯韵伯 《伤寒来苏集》曰 : “其 ‘心下急’ 与 ‘心下痞硬’ ，是胃口之病而不在胃中，结热在 里，非结热在胃也” ，又曰 : “条中不言及大便硬， 而且有下利症，不用大黄之意晓然，后人又因有 ‘下之’二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎?” 指出 “心下急 ” “心下痞硬”之病变在于 “胃口” 之高位，近于上焦，而不在中、下焦，使用下法只 能徒伤胃气。根据 《伤寒论》104 条 : “伤寒十三 日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利， 此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸 药下之，非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡 汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之” ，指出治疗少 阳合并阳明腑实证应为小柴胡加芒硝汤，以芒硝急 下热结以防伤下焦之阴血，而不用大黄，据此推测 大柴胡汤中亦不应有大黄。 1. 1. 2 枢机不利，邪郁少阳 少阳为枢，少阳经 气位于三阳经的表里之间，可出可入，如同枢机一 般，应疏畅条达。一些医家认为，大柴胡汤由小柴 胡汤发展而来，为治邪结于少阳胆和厥阴肝的阴、 阳两枢郁结之证。如 《退思集类方歌注》 : “此小 柴胡、四逆散二方合用者也，除去人参、甘草者，盖热邪已结在里，不可更实其脾也。前小柴胡汤独 治阳枢，故曰 ‘小’ ; 此则阴阳二枢并治，故称曰 ‘大’ ” 。而少阳为三阳之枢机，其气在表里之间， 可出可入、可上可下，通调全身之气机，正如冉雪 峰 《冉注伤寒论》所云 : “少阳主枢，可以内枢， 可以外枢，可以上枢，可以下枢” “外枢用小柴 胡，下枢用大柴胡” ，强调大柴胡汤是 “非下阳 明，乃下少阳，乃是少阳内枢、下枢意义” ，其意 在于和解少阳，疏畅气机 ，“若本方原有大黄，或 必用大黄，则牵制本方外枢之力” ，使邪不得达表 而解，而 “下之则愈”也并不是指通泻腑实，而 是指泄热，因此不应有大黄。 1. 1. 3 少阳呕吐，下法为禁 《伤寒论》204 条: “伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之” ; 205 条: “阳明病，心下硬满者，不可攻之” ; 264 条 : “少 阳中风，……不可吐下，吐下则悸而惊” ，明确提 出了 “呕”及少阳证不可使用下法。假如以有 “心下痞满”即认为存在阳明腑实，应使用大黄下 之，那么桂枝人参汤、旋覆代赭汤、泻心汤、栀子 厚朴汤等是否也可治疗阳明腑实证? 显然不是，因 此大柴胡汤中应无大黄。 1. 1. 4 邪在气分，非结在血 《本草发明》曰: “大黄气味俱厚，沉降纯阴，乃脾胃、大肠、肝与 三焦血分之药。凡病在五经血分者宜之，若在气分 者用之，是诛伐过矣” ，认为大黄入血分，气分病 不得用之 。 《本草征要》又曰 : “苟非血分热结， 六脉沉实者，切勿轻与推荡” ，进一步说明热结于 血分方可用大黄。戴思恭认为，大柴胡汤 “下气 分无形之热结，故不用大黄” 。除了以上无大黄的 观点之外，还有认为张仲景原本制定了两个大柴胡 汤，一有大黄，一无大黄 ［1 ］ 。 1. 2 有大黄之论 执有大黄之论的医家认为，大柴胡汤所治之证 为少阳不和兼无形之热与有形之实 ( 或糟粕、或 血、或胆汁) 互结的热实证，其论据如下。 1. 2. 1 阳明腑实、大便秘结 《伤寒论》103 条 的 “下之则愈” 、136 条的 “热结在里”和 165 条 的 “心中痞硬” ，是被多数医家认为存在阳明腑实 的主要依据。认为 “热结在里”为内传邪热与胃 腑中糟粕互结，导致表现为 “心中痞硬”的阳明 腑实证，需要 “下之则愈” ，应有大黄。正如 《伤 寒发微论》所言 : “此方用大黄者，以大黄有荡涤 蕴热之功，为伤寒中要药。……且经文明言下之则 愈，若无大黄将何以下心下之急乎 ?” 《伤寒九十 论》曰 : “大黄为将军，故荡涤湿热，在伤寒为要 药，今大柴胡汤不用，诚误也。 ”尤在泾依据 《伤 寒论》与 《金匮要略》原本是一部书，合称为 《伤寒杂病论》 ，认为一书不应有名同而药不同之 方，结合 《金匮要略》之 12 条，提出 “按之而满 痛者，为有形之实邪，实则可下，而心下满痛，则 结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气，而宜 大柴胡，承气独主里实” 。这一类医家认为，大柴 胡汤为治少阳合并阳明腑实证而设，应有大黄以下 阳明热结。 1. 2. 2 邪入胃腑，血热互结 一些医家认为，入 里之热邪是与胃腑之血分互结，用大黄以清热凉 血，和降胃气。根据 《素问·血气形志》 “阳明常 多气多血” ，认为外邪入里结于胃腑有两种可能， 即可结于阳明经气分而成白虎汤证，亦可结于阳明 胃腑之血分而致 “郁郁微烦”等热扰心神的表现， 类似于太阳膀胱腑证热入血室。无形之热与胃腑有 形之血互结，胃腑痉挛而 “心下急” ，同时少阳胆 热挟阳明胃气上逆则出现 “呕不止” 。执此种观点 的医家认为，用大黄以清阳明血热 。 《本草发明》 曰 : “大黄气味俱厚，沉降纯阴，乃脾胃、大肠、 肝与三焦血分之药” ，再参照桃核承气汤所治之热 入血腑证，大柴胡汤中当有大黄以清泄胃腑血分之 热结。姜建国 ［2 ］ 认为，大柴胡汤如三黄泻心汤、 茵陈蒿汤中的大黄非泻下通便，而是泻热解毒，正 是解血分之热结。 1. 2. 3 少阳腑实，胆热壅盛 103 条 “柴胡证仍 在” ，先用小柴胡汤无效而用大柴胡汤可知，表明 大、小柴胡汤证均为少阳不和，只是大柴胡证所治 的少阳证更为深重，是外邪入里化热与胆汁互结所 致。郝万山 ［3 ］ 认为，阳明有经证、腑证，少阳亦 可有经证、腑证，小柴胡证即为少阳经证，大柴胡 证即为少阳胆腑热实证。少阳为枢，阳明为阖，邪 入于里，结于少阳胆腑，枢机不利，邪偏于里应从 内解，用大黄以通泻热结，使邪从阳明而解。此观 点与认为 “枢机不利，邪郁少阳”而不用大黄的 观点存在不同，此观点认为，邪与胆汁互结而成少 阳腑实，而 “枢机不利，邪郁少阳”的观点应是 邪结于少阳无形之气分而不用大黄。 1. 3 依证取舍之论 执此论点的医家基本上体现了前两种观点的灵 活运用，认为大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的 具体表现来定。如 《医学衷中参西录》曰 : “愚想 此方但加大黄，或不加大黄 。 ” 《伤寒论释义》曰:“一方加大黄二两，……但在心下急，郁郁微烦的 少阳证中，大便不燥者，亦无须大黄。 ”陈明 ［4 ］ 认 为，在临床具体使用本方时，是否加大黄，当视具 体情况而论，有大便秘结，或郁火较重者，以加大 黄为宜。此观点融合了前两种观点，强调应具体情 况具体分析，充分体现了中医的辨证论治原则，扩 展了大柴胡汤的临床应用，更加贴切于临床。 2 历代医家对大柴胡汤证治特点的认识 历代医家针对有无大黄的争论虽持续至今，但 对 《伤寒论》大柴胡汤的证治特点仍可归纳为以 下 4 种认识。 2. 1 少阳不和，阳明腑实 《伤寒寻源》认为，大柴胡汤是治 “热邪结于 阳明，而少阳证仍在”之证，将大柴胡汤看作是 小柴胡汤 ( 去人参、炙甘草) 合半个大承气汤 ( 大黄、枳实) 而成，具有和解少阳、通泻阳明的 作用 。《伤寒赞论》曰 : “此汤治少阳经邪渐入阳 明之腑，……而加芍药枳实大黄之沉降，以涤除热 滞也。 ”汤中大黄与他药同煎、去滓再煎，煎煮时 间长，其荡涤之性大减，因此，汪讱庵认为是 “表里皆治，下之缓剂也” 。大柴胡汤的泻下作用 似与张仲景所提的少阳禁下及 “伤寒呕多，虽有 阳明证，不可下也”的禁忌相左，其实不然，大 柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑 实、胃失和降两个方面所致，二者并重。根据 《金匮要略 》“视其前后，知何部不利，利之即愈” 的原则，应予以和解少阳，通下热结，枢机开、胃 气和降而病解。正如 《医方集解》所言 : “少阳固 不可下，然兼阴明腑实则当下。 ”此证治疗必有大 黄，且可生用、后下以保其走而不守的荡涤之力。 虽多数医家认为，大柴胡汤证为少阳不和、阳明腑 实证，但在大黄的煎煮方法及效力的强弱上存在着 一定的不同。 2. 2 胆腑热实，少阳重证 《长沙方歌括》云 : “仲景名为柴胡证，但小 柴胡证心烦，或胸中烦，或心下悸，重在于胁下苦 满，而大柴胡证不在胁下而在心下，曰 ‘心下急， 郁郁微烦’ ，曰 ‘心下痞硬’ ，以此为别，小柴胡 证曰 ‘喜呕，或胸中烦而不呕’ ，而大柴胡证不独 不呕，而且呕吐，不独喜呕，而且呕不止，又以此 为别。所以然者，太阳之气不从枢外出，反从枢内 入于君主之分，视小柴胡证颇深也” 。陈修园从 大、小柴胡证候对比，提出大柴胡汤证为小柴胡汤 证的进一步发展，为小柴胡汤证之重者。郝万 山 ［3 ］ 认为 ，“呕不止，心下急，郁郁微烦”是小柴 胡汤证 “喜呕”这个症状的加重，不是阳明腑实 所致，而是热与胆汁互结。胆与胃同为六腑之一， 邪在阳明，热与糟粕相结而成阳明腑实证，那么热 与胆汁相结则可称为 “少阳胆实证” ，而 “下利” 则为肝胆湿热内犯胃肠，应为便频而黏滞不畅。此 证多见于肝胆疾患，如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、 慢性乙型肝炎等临床有不欲饮食、口苦、恶心呕 吐、胁胀满痛、心烦不安表现的肝胆疾病，如伴大 便秘结、或湿热蕴结大便黏滞不畅应使用大黄后下 以通泻腑实、清热除湿。 2. 3 表里同病，邪热内蕴 《医宗金鉴·删补名医方论》曰 : “柴胡证在， 又复有里，故立少阳两解法 。 ” 《绛雪园古方选注》 曰 : “言少阳证不可下，而此复出下法者，以热邪 从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴 胡汤以下阳明无形之热。 ”明确指出，大柴胡汤为 治热入于里之表里同病 。 《伤寒贯珠集》云 : “若 服汤已，呕不止，心下急，郁郁微烦者，邪气郁滞 于里，欲出不出，欲结不结，为未解也，与大柴胡 以下里热则愈，亦先表后里之意也。 ”即认为大柴 胡汤具有和解少阳、解表清里之功，为治邪入于 里，或结于气分，或入血分，如结于气分者不用大 黄，结于血分则加大黄以破郁开结泄热。 2. 4 枢机不利，郁之重者 肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽 ，“升降 出入，无器不有” 。陈明 ［4 ］ 认为，大柴胡汤解郁能 力最强，从组成分析，柴胡、黄芩配以和解少阳、 清解胆热; 柴胡、白芍配以疏肝理气、养肝调血， 枳实破气散结; 柴胡、白芍、枳实配又寓有和解四 逆、疏肝理气之功，既可和解少阳，又可疏肝理 气。少阳胆为三阳之枢，厥阴肝为三阴之枢，可治 六经、五脏、六腑之气机郁滞之重证，临床用大柴 胡汤 ( 无大黄) 加减治疗抑郁证、狂躁证等精神 类疾病较重者，如酌加生牡蛎、炙鳖甲等软坚之品 可治疗肝硬化、脾肿大等顽疾。 3 现代临床应用拓展 在历代医家观察研究的基础上，现代中医对本 方的临床应用范围、证治特点、辨证依据等又进行 了深入地研究。孙广全等 ［5 ］ 通过对大柴胡汤证证 治规律的研究发现，其病机主要为外感风寒、内伤 饮食、情志不调三个方面; 基本病机是少阳郁热、枢机不利、阳明热结、腑气不通，以热证、实证为 其特点。陶方泽等 ［6 ］ 对205 则发表于医学期刊中的 大柴胡汤验案进行了统计学分析，共涉及 125 个病 种，其中消化系统疾病共 117 例，胆道病占其中的 48. 7%，其次是胰腺病、胃病、肠梗阻、肝炎、阑 尾炎、便秘等，其他系统如呼吸、循环等均有使 用。通过系统分析，提出大柴胡汤证主要指征有发 热、便秘、脘腹不适、恶心呕吐、口苦、不欲饮 食、口干渴、烦躁、小便黄; 舌质以红为主，苔色 以黄为主，主见黄腻苔、黄苔和薄黄苔; 脉以弦、 弦数脉为主。黄煌认为 ［7 ］ ，适合大柴胡汤的患者， 其体质较壮实，也有虚弱者，但部分是由病情迁延 不愈而成，腹诊有胁下或腹部有压痛拒按等症，触 之坚硬。 综上所述，大黄的有无是大柴胡汤的证治关 键，临床如何运用大黄，应具体问题具体分析，要 在辨证论治理论的指导下进行。具体来说，加大黄 可用于: 1) 阳明腑实，大便秘结; 2) 湿热蕴蒸， 大便黏滞不畅; 3) 热结胃腑血分，神志异常; 4) 腹诊上腹胁肋硬满疼痛等应考虑应用。其中治疗热 结于血分，大黄应与他药同煮，留其清热解毒凉血 之功，其他三种情况则应后下以保留其走而不守荡 涤之力。无大黄之大柴胡汤以和解少阳、疏泄肝胆 为其主要功效，其适应证为肝胆郁滞、枢机不利所 致郁郁微烦、心烦、心下痞满、呕、恶心等而无上 述证候的疾病。总之，在中医辨证论治理论的指导 下，大柴胡汤加减可用于多种疾病的治疗，体现了 异病同治的原则。 参考文献 ［ 1］ 金永祜 .《伤寒论》 大柴胡汤与 《金匮要略》 大柴胡汤辨 析［ J］ . 江西中医药， 1999， 30( 5) : 39- 40. ［ 2］ 姜建国 . 论大柴胡汤证的归属问题［J］ . 山西中医， 1998， 14( 2) : 40- 41. ［ 3］ 郝万山 . 论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤［ J］ . 中国中 医药现代远程教育， 2003， 2( 3) : 17- 18. ［ 4］ 陈明 .《伤寒论》 大柴胡汤证解读［ J］ . 河南中医， 2014， 34( 6) ， 997- 999. ［ 5］ 孙广全， 关庆增． 大柴胡汤证证治规律的研究: 古今大 柴胡汤证医案 476 例统计分析［J］. 辽宁中医杂志， 1989， 16( 11) : 8- 11. ［ 6］ 陶方泽， 周小敏 . 大柴胡汤方证证治规律研究［ J］ . 中 医药导报， 2009， 15( 6) : 13- 18. ［ 7］ 黄煌 . 经方 100 首［ M］ . 南京: 江苏科学技术出版社， 2006: 110. 【作者】 李云虎； 李东； 王春勇； |
