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段海辰为河南中医学院第一附属医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床40余年，辨证认真，论治灵活，医德高尚，患者盈门，擅长变通使用“经方”治疗疑难杂病，笔者有幸侍诊左右，以下整理段老验案3则，仅供同道参阅。 顽固失眠 柴芩温胆解顽疾 朱某，男，56岁，大学教师，2012年12月2日初诊。以失眠易醒间断发作20余年为主诉。患者从事脑力工作，工作压力较大，近20年来失眠易醒，劳累后加重，每日睡5小时左右，醒后难再入睡，依靠安定片强行维持，痛苦不堪，近日加重前来求诊。患者现白天头晕沉，时有心烦，纳可，二便调，舌苔黄厚腻，质红，脉弦滑。 治宜用清心涤痰安神，处以柴芩温胆汤加减。 处方：柴胡10克，黄芩12克，陈皮12克，姜半夏10克，茯苓15克，枳壳12克，竹茹12克，炒栀子10克，豆豉15克，夏枯草30克，酸枣仁30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，胆南星10克，川芎15克，知母15克，甘草6克。7剂，水煎服，日1剂早晚各一服。 12月9号复诊，患者自诉服药1剂时，药入胃后感觉明显平静许多，立刻能入睡，服完7剂药后白天精神明显好转，虽然夜间时醒，但仍能很快入睡，内心平静。上方生龙骨、生牡蛎变为磁石30克，再进7剂。 12月28号三诊： 服药后各症状明显好转，继续巩固治疗，遵效不更方之训，按上方再进7剂。之后电话回访失眠已康复。 按 温胆汤源于南北朝名医姚僧垣之《集验方》，后被《备急千金要方》及《外台秘要》引用。宋代医学家陈言的《三因极一病证方论》载温胆汤，其药物组成较《备急千金药方》增茯苓、大枣，用于“治大病后虚烦不得眠，惊悸”，后世随证加减，应用甚广。柴芩温胆汤为温胆汤加柴胡、黄芩而成。本例患者主要着眼于舌苔黄腻质红，脉弦滑，心烦，为痰热内扰之象，故用温胆汤清热化痰和胃，配柴胡、黄芩，和解少阳，疏通三焦气机，加夏枯草、胆南星加强清肝化痰之力。思患者失眠长达20余年，脑力劳动者，多思多虑，久必暗耗肝血，故方中加川芎、酸枣仁遵酸枣仁汤之意。栀子豉汤清热除烦,为医圣治疗虚烦不得眠之经方，《本经疏证》言：“反复颠倒，心中懊憹，正可以见上以热盛，不受阴之滋，下因阴逆，不受阳之降，治之不以他药，止以豆豉栀子成汤，以栀子能泄热下行，即可知豆豉能散阴上逆矣”。可见栀子清在上之浮热，豆豉发在里之湿浊，清末陈恭博评价为：“栀子豉汤（为）升降阴阳、交济水火之方”，在此应用最为恰当，另加用龙骨牡蛎以重镇安神。纵观全方，使痰热清，胆胃和，气机畅，眠自安。《血证论·卧寐》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”实为经验之谈矣！ 头痛头昏 陈氏散建奇功 郑某，男，32岁，2012年12月4日初诊。以头痛、头晕1年加重20天为主诉就诊。患者于2011年12月车祸后间断发作头痛、头晕，近日症状明显加剧，曾就诊于某院神经内科、心理科、周围血管等科，效果不佳，查脑CT及MRI未见明显异常，服用来士普及洛西汀肠溶胶囊可缓解。近日时有梦中惊醒，噩梦如云，思前顾后，郁郁寡欢，二便调，纳可，舌苔黄质红脉沉弦。 治以疏肝解郁活络止痛，方用散偏汤加减。 处方：川芎30克，白芷15克，炒白芍15克，郁李仁10克，炒香附15克，炒白芥子10克，细辛3克，柴胡10克，羌活12克，防风12克，黄芩12克，蔓荆子15克，升麻10克，甘草6克，蜈蚣2条。10剂，水煎服，早晚各1服。 2012年12月14日复诊，患者从平顶山驱车而来，言头痛头晕全无，喜悦之情溢于言表，唯有服药后大便偏稀，逐上方去郁李仁之润滑之弊，加茺蔚子10克，活血行气止痛，再进10剂。电话回访，头痛若失，睡眠好转。 按 散偏汤出自清·陈士铎《辨证录》卷二，用于郁气不宣，复因风邪袭于少阳之经，以致半边头痛。患者有车祸惊吓史，目前疑虑重重，结合舌脉辨为肝胆气郁之象，故用散偏汤行气解郁，加用蔓荆子、蜈蚣祛风活络止痛，巅顶之上唯风可到，风邪日久化热上犯于头，故用东垣选奇汤加升麻疏风清热升阳，而细辛辛温，善治头痛。方中川芎用量达30克，其性辛温燥烈，为血中气药，上至巅顶，下至血海，行气活血，善治风寒入络所致血瘀头痛要药。白芷辛窜，善行头面，助川芎祛风止痛。白芥子豁痰利气散结；郁李仁行气化滞。香附理气解郁。芍药、甘草缓急止痛；柴胡引经上行，其中白芍、郁李仁柔润收敛以佐制辛温燥烈走窜之品。二诊去郁李仁之润，加茺蔚子之补。茺蔚子实为益母草之成熟果实，《本草纲目》言其具有“顺气活血，养肝益心”之功。诸药合用，共奏行气化痰、散结止痛之功效，遂见患者欢笑之颜。 眩晕呕吐 息风化痰除病痛 郝某，女，48岁，2012年10月26日初诊，以头晕、恶心、呕吐、乏力半月为主诉。患者自10月10日无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐伴有乏力，在郑州某大医院住院15天，经头颅CT、MRI等多项检查均未见明显异常，未予明确诊断，服用具体药物不详，症状无明显改善，发现血糖升高已5年。现头晕如坐舟车，时伴有恶心、呕吐、乏力、眠差，眼前似有飞蚊，耳鸣，纳可，二便调。苔薄黄质红，脉弦滑。 以化痰息风平肝立法，用半夏白术天麻汤与温胆汤合方加减。 处方：白术12克，天麻15克，陈皮12克，半夏10克，茯苓15克，枳壳12克，竹茹12克，菊花15克，泽泻30克，仙鹤草30克，丹参15克，磁石30克，猪苓15克，葛根30克，川牛膝15克，甘草6克，8剂。 2012年11月16 号二诊。服用上药后头晕，恶心，乏力明显减轻，现大便干，3～4天1次，睡眠差，心烦急躁，苔黄腻质红脉弦。治宜清心化痰理气安神，药用柴芩温胆汤加减。 处方：柴胡10克，黄芩12克，陈皮12克，姜半夏10克，茯苓15克，枳壳12克，竹茹12克，栀子10克，豆豉15克，菊花30克，酸枣仁30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，川芎15克，知母15克，甘草6克，7剂。 2012年12月25日三诊：服药后以上症状大减，恶心呕吐乏力感消失，仅时有轻微头晕不适，仍有心烦急躁感，补诉眼干，脱发，苔薄质红脉弦细。转以滋补肝肾之法，药用杞菊地黄汤加减：熟地15克，山茱萸15克，山药15克，丹皮12克，茯苓15克，泽泻30克，枸杞子15克，菊花15克，白术12克，天麻15克，白蒺藜15克，仙鹤草30克，生牡蛎30克，女贞子15克，甘草6克，7剂。 按 本例患者以头晕、恶心、呕吐、乏力为主症，西医检查未发现明显器质性病变，观其舌脉，尊先贤教导，辨为痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升、兼有化热之证。方以半夏白术天麻汤燥湿化痰，平肝息风，合用温胆汤与泽泻汤加强化痰祛饮之力，其中磁石明目聪耳，加葛根升清阳，猪苓、川牛膝下浊瘀。仙鹤草一味除收敛止血外，尚有强壮之功，《植物名图考》明确指出治风痰腰痛，药证相应，疗效显著。二诊以失眠为主症，痰、气症状显著，故用柴芩温胆汤理气清热化痰，佐除烦养血重镇安神之品，气顺痰除而眠安后虚证之象显露，加之患者近七七之年，天癸将竭，三诊转以补虚之法，终获得满意疗效。纵观三次诊疗，急则治其标，缓者求其本，欲补其虚先祛其实，层次分明，体现中医治疗的阶段性及灵活多变性。 |
