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葛某，58岁，男性，江苏省江阴人。2004年秋出现咳嗽胸痛，检查发现是肺大泡病变，经手术切除。但2005年夏天做胆囊切除术。至11月出现腹痛，经检查确诊为胰头癌伴肝转移、腹腔淋巴结广泛转移，住当地医院治疗。治疗期间依然腹痛、呕吐，注射吗啡以后可以缓解。2006年1月开始服用中药。先用炙甘草汤，不能止吐，还出现发热。后改为小柴胡汤加连翘，服后呕吐止，病情平稳。3月下旬病情恶化，于3月30日死亡。 胰腺癌、肝转移、腹腔广泛转移，这个病人的预后极差，当时医院认定不可能拖过春节。所以，病人家属的希望就是要设法让他活过正月十五。那如何达到这一目标呢？当时，我有两种考虑：第一，要能吃，营养要上去；第二，止痛，止吐，改善症状，提高生活质量。但问题是用什么配方能达到以上目的呢？这是需要动脑筋的。 这个病人中等偏小身材，面容清癯，眼睛不大，但挺有神，讲话中气也足。但据家人讲，已经瘦了20多斤了。按他的腹部，腹部扁平，腹肌比较硬，可以摸到许多硬块，这应该就是肿大的腹腔淋巴结。我让他张开嘴，舌苔不厚，舌质也是正常的红色。我凭经验给他开了小剂量的炙甘草汤加半夏。 炙甘草汤是我治疗肿瘤恶液质时的常用方，应用基本指征是羸瘦，而半夏是止吐药。嘱其请药房代煎后，少量频服。但第三天他家人电话告知说服用后依然呕吐，且腹痛不止。炙甘草汤失利后，我迅速调整治疗方案。用小柴胡汤加连翘：柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参12克，炙甘草3克，干姜6克，红枣20克，连翘40克。浓煎，每天分3次内服。 第二天其家人来电话，说不吐了，疼痛也明显缓解。两周后又来电说情况很好，我让其在原方中加入麦冬20克，续服。3月20日，我返江阴，在病房见到老葛，他明显瘦了，营养状况也相当差。但中药还在服用，每天只能服用一袋了。虽无力回天，但大家对其所做的努力和效果还是比较满意的，毕竟已经拖了3个月。 为何用小柴胡汤？我基于以下考虑。 第一，小柴胡汤本来可以用于治疗腹痛、呕吐、发热等。如《伤寒论》中对“呕而发热者”(149条，379条)；“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热者”(266条)；“诸黄，腹痛而呕者”(15条)均用小柴胡汤。病人正是以呕吐、腹痛为主，而且还不时发热。 第二，病人整体情况符合小柴胡汤证。小柴胡汤是著名经方，《伤寒论》的应用指征是“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食”。这是一种什么状态呢？是疾病处在迁延期、慢性化的阶段。这时，既无大青龙汤、麻黄汤等方的可汗之证，也无大承气汤、大陷胸汤等方的可下之证，更无五苓散、猪苓汤等方的可利之证，更不是肠胃有宿食的可吐之证。也就是说，邪气与正气处在胶着僵持阶段，已经不可能速战速决的阶段。此时主要使用小柴胡汤，就如军事上常用的求和策略。所以，小柴胡汤是中医治疗方法中和法的代表方。这个病人既然精神状态较好，没有明显贫血，没有出现恶液质。所以，用小柴胡汤是可以的。 第三，有小柴胡汤用于肿瘤的报道。日本学者对肝癌前病变的肝硬化人群用小柴胡汤进行对照研究，发现肝癌的5年累计发生率低于对照组。有人针对肝癌行经导管肝动脉碘油抗癌药混悬剂栓塞化疗术后反应期的发热、腹痛、胁下痞硬、呕吐、纳呆等症状，采用小柴胡汤治疗，结果患者在症状改善、体质恢复，以及退热效果等方面都明显优于对照组。我也有小柴胡汤用于肿瘤治疗的经验。肿瘤放化疗以后，本人常用小柴胡汤合五苓散，或加连翘等。 第四，腹痛用甘药无效，可以使用小柴胡汤，这是张仲景的经验。《伤寒论》有“腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”(100条)的经验；又有“呕家不可用小建中汤，以甜故也”的说法。炙甘草汤汤液甘甜，与小建中汤同类，服用以后无效，则可以考虑使用小柴胡汤。 为什么加大量连翘？仲景书中未见连翘，但《神农本草经》中有记载，说“主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热”。特别是瘰疬、恶疮值得注意。瘰疬，相当于淋巴结肿大，许多肿瘤患者都有淋巴结肿大。恶疮，就是那些不容易愈合的溃疡，而肿瘤正是如此恶疮。所以，我经常用连翘治疗淋巴结肿大的疾病，如淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。这些肿大的淋巴结多在腋下、颌下、腹股沟等本人所说的“柴胡带”上，所以也用小柴胡汤，但多要配合大剂量的连翘。这个病人就用了40克。效果很好，吐止了，腹痛也缓解了。止吐，有小柴胡汤的作用，连翘也有作用。据动物试验，连翘的镇吐作用与注射氯丙嗪后两小时的作用相仿。我用连翘，常常在30克以上。 这个病人病入膏肓，但我们将提高其生存期作为治疗的目的，又以止吐、止痛作为治疗的关键，这种决策应该是当前最佳的。住院期间大量的补液及脂肪乳等营养支持疗法、吗啡的止痛，应该说都起了重要作用。而期间小柴胡汤加连翘的止吐效果，以及协助吗啡的镇痛效果，也不容忽视。 |
