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随着人民生活水平的提高, 保健意识的增强, 高分辨率CT等先进技术设备的广泛应用, 肺部结节的检出率大大提高, 这无疑为肺癌的防治提供了很大的帮助, 但也引起了一些人的焦虑不安, 为此寻求中医诊治的患者人数不断增多。中医怎样面对这种现象?中医怎样认识和治疗肺部结节?中医怎样发挥优势防治肺部结节?正是需要我们思考、学习和解答的问题。而查阅近年来期刊文献, 尚未见到中医对此系统全面的论述, 本文将国家级名老中医武维屏教授诊治肺部结节的思路与方法阐述如下, 以与同道共享。
了解西医动态, 明标准, 识风险, 旨在西为中用
由于肺部结节与肺癌关系密切, 因此形成了世界性的关注点。各大洲呼吸病或胸科病学会多有专家共识发布[1], 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组等也于2015年发表了《肺部结节诊治中国专家共识》[2], 并有《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南 (2016版) 》[3]面世, 这让我们发挥中医优势防治肺部结节、诊断及疗效评价做到有章可循。为了便于中医掌握我国的西医专家共识与指南, 特总结提出以下要点。
1. 通过结节大小与性质评估风险
记住3、5、8、10这4个数字, 结合结节性质预测风险程度。
“3”指3cm。西医强调局部病灶、孤立结节、无典型症状、3cm以下称为结节, 3cm以上称为肿块或占位, 肺癌可能性大。从而形成两个不同的概念。
“5”指5mm。西医强调磨玻璃结节或部分磨玻璃结节及实性结节5mm以下为低危风险, 可进一步随访观察, 5mm以上为中危风险, 要予以重视, 注意区分炎性或其他原因而形成。非实性结节增大或出现实性成分增加, 通常预示向恶性转化。
“8”指8mm。西医强调单个实性结节或非完全实性结节在8mm以下为中危风险结节, 可酌情按3、6、12、24个月随访观察。若8mm以上属高危风险结节, 需要高度重视, 密切观察其变化, 必要时活检或手术切除。
“10”, 一指非实性结节>10mm, 患者不愿接受或无法进行后续手术活检, 一定要3个月开始早期随访, 并查血液肿瘤标志物。二指结节数量。若弥漫性结节大小加在一起>10个, 很可能伴有症状, 要注意肺外恶性肿瘤的肺转移, 对多发高危结节也要考虑原发性肺癌的可能。
2.掌握简要肺癌发生概率评估法
目前中西医均主要通过临床信息、影像学方法、肿瘤标志物检测甚或局部活检来区分肺部结节的良恶性, 其间评价癌性结节的概率具有重要意义, 这有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。因此, 掌握最简便的肿瘤评估法, 即指南推荐的6种独立的恶性肿瘤预测因子: (1) 年龄; (2) 吸烟史; (3) 5年前胸外肿瘤史; (4) 结节直径; (5) 结节周围毛刺; (6) 位置 (肺上叶) 尤为重要。一般而言, 年轻、不吸烟、无恶性肿瘤史、结节小、边缘规则和 (或) 非上叶, 风险低 (<5%) , 有待观察;低概率和高概率特征混合, 风险中等 (5%~65%) , 要酌情引起重视和随访;年长、重度吸烟、有恶性肿瘤史、大结节、边缘不规则和 (或) 位于上叶为高风险 (>65%) , 应加强后续检查与随访。
3.建立中西医相同随访机制
建立跟踪观察随访机制, 参考中西医专家共识, 并视肺部结节的风险程度定期行CT追踪观察。为患者建立病历档案, 运用中医的临证思维, 从整体出发, 以四诊八纲、脏腑气血的诊治方法对患者进行全面辨证论治的同时, 配合血常规、肿瘤标志物、血沉等血清学检查, 甚或行病灶穿刺以明确诊断, 做到有计划调、防、治及随访检查评估。
中医对肺部结节的认识与治疗
1. 看局部观整体解析病因病机
《说文解字》曰:“结, 缔也。节, 竹约也”。现代解释“结, 聚合也, 凝聚之谓。节, 行动的度, 重要的点”。现代中医多把CT及内窥镜下影像视为望诊的延伸, CT上发现的肺部结节当是肺部邪浊聚集而成的“点”, 中医一般认为此结节是痰瘀互结之征象。古人云:“最虚之处, 便是客邪之地”。朱丹溪也早有言:“痰夹瘀血遂成窠臼”。因此探寻在肺部形成结节的因理是诊治本病的首先。
1.1 详问病史找病因, 明确肺脏自病或他脏所及, 判定结节风险倾向
肺部结节的产生与《黄帝内经》脏象学说中肺的生理病理密切相关。《医宗己任篇》说:“肺之空窍只受得脏腑中固有之气, 受不得一分邪气耳”。肺叶娇嫩不耐寒热, 故为娇脏。但由于肺司呼吸, 开窍于鼻, 咽喉为肺之门户, 主皮毛, 职司卫外, 外来邪气如风寒暑湿燥火或烟尘秽浊等皆易先从口鼻气道或皮毛犯肺。因肺主气, 朝百脉, 主治节, 为水之上源, 与大肠相表里, 全身血液都要通过经脉而聚于肺, 通过肺的呼吸进行气体交换, 再输布全身, 而血的运行又赖气的推动, 随着气的升降运行全身。气、血、津、精、水的运行及肠腑的通畅均需赖肺的治理调节功能, 故肺的病理特点中除邪易侵袭、气易上逆、痰易留伏、虚实易成、寒热易见外, 痰瘀易结也极为多见。因此, 肺局部之结节既可因外邪或肺部宿疾而成, 也可因饮食、情志、劳倦伤肺而致。肺气亏虚, 气不化津成痰, 气无力帅血运行成瘀;肺阴不足, 虚火亢旺灼津成痰, 灼血成瘀。因五脏相关, 或先伤他脏及肺, 亦可致结节生成。如脾失健运, 酿液为痰, 上潴于肺, 脾不生血, 血虚血瘀;如肝郁气滞血瘀, 肝郁化火炼液为痰上犯、热灼血泣成瘀;如肝肾阴亏, 虚火灼津成痰, 灼血成瘀上犯于肺;如肾失温煦、水泛为痰、上渍于肺、血寒而凝成瘀等。
临证应重视了解患者既往史、生活方式和肿瘤家族史, 从而更好地判断结节性质和病变转归。合并或原有疾病史如有过敏性鼻炎、哮喘、支气管炎、肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等, 或在发现肺部结节前有外感、肺炎时, 要充分考虑肺部结节与这些肺本身疾病的关系。如过敏性疾病易风痰瘀血扰肺, 支气管扩张、肺炎等易痰火血瘀内结, 慢性阻塞性肺疾病等易寒痰水饮痰瘀互结, 长期大量吸烟易燥火痰瘀互结等。掌握患者性别、年龄、职业、有无不良生活习惯, 如饮酒吸烟、操劳晚睡、精神高度紧张、脾气急躁易怒、性格内向, 是否居住于新装修、新家具环境或不良建筑物中, 这些因素均易引起气血瘀滞而不通, 从而由气滞导致血瘀痰阻而成结节。同时, 应了解家族中有无癌基因遗传, 癌症患者与肺结节患者是否在共同环境中生活, 有无相同致癌因子存在, 以判断未来发展为癌肿的机率。
1.2 看局部注意结节性质、形态及大小, 以区别患肺癌风险之高低
仔细阅读肺部CT及报告, 肺部结节分实性结节、部分实性结节、非实性磨玻璃结节3类。部分实性结节的恶性概率在3种结节中最高, 依次为磨玻璃结节和实性结节[4]。实性结节直径8~15mm若肺部CT见到分叶、胸膜牵拉、含气细支气管症和小泡症、偏心厚壁空洞, 多为高危恶性, 纯磨玻璃结节需了解有无过敏或炎症, 治疗后及时复查。一般认为, 实性结节相对稳定, 磨玻璃结节可变性大, 部分实性结节见增大或出现实性成分增加, 预示有恶化可能, 应进一步全面评估或及早切除。肺局部结节大小之风险严格按照前述3、5、8、10数字观察。结节数量增加要高度警惕向肺癌转化。
1.3 观整体当区分结节其形成病机中风盛、气滞、痰阻、血瘀之主次, 以及寒热虚实之不同
风邪若外风则始受于肺, 易挟寒暑湿燥火伤肺, 随其舌象、脉象、临床症状很易明确寒热燥湿;若内风则始生于肝, 多有肝郁化火、热盛生风之实风, 或肝血不足, 血虚阴虚所生之虚风扰肺。无论外风、内风均使肺气之宣降失职。其临床多有过敏性鼻炎或过敏性咳喘哮的长短期表现, 其肺内结节多易找到诱因, 结节多为磨玻璃状。气滞则多见情绪急躁易怒或长期工作压力过大之人, 经常失眠心烦或感情脆弱、委屈欲哭, 胸胁作痛, 舌质多淡暗苔薄, 其脉多弦。痰阻明显则舌苔多腻, 其脉多滑, 多伴有胃肠不适等症, 随其痰之寒热湿燥不同, 腻苔之白黄以别寒热, 苔之干湿以区别燥湿。血瘀其舌质、面色多暗, 或有冠心病等病史, 女性多有月经后延, 由其脉之弦缓有力无力以别虚实。
总之, 通过四诊合参, 既看肺之局部结节, 也看全身整体之表现, 以明确病机及证候特点。
2. 消结节, 重证候, 详于辨证论治
通过近些年的临床观察, 将肺部结节临床证候主要分为以下六型。
2.1 风火痰瘀证
证候特点:多伴胸闷、咳嗽、痰黏、难咯出、色黄, 多有肺部宿疾, 如哮喘、支气管扩张、肺炎等, 肺部多见磨玻璃结节, 舌红暗苔黄腻, 脉弦滑或弦数。立法:祛风清热, 散结通络;处方:自拟风翘柴陷汤;药物:防风、连翘、瓜蒌、黄芩、清半夏、浙贝母、鱼腥草、丹参、柴胡、夏枯草等。
2.2 气滞痰瘀证
证候特点:多见胸胁胀满或胸痛痰黏, 肺部结节多为实性或磨玻璃实性混合, 舌暗红苔薄腻, 脉弦滑。立法:理气化痰, 散结通络;处方:自拟四逆苇茎汤;药物:柴胡、炒枳壳、赤芍、炒薏苡仁、苇茎、桃仁、夏枯草、郁金等。
2.3 阴虚痰瘀证
证候特点:心烦易急, 夜间手足心热, 或有盗汗, 肺部结节多为实性, 舌红暗苔薄黄, 脉细弦。立法:滋阴清热, 散结通络;处方:自拟鳖甲消瘰汤;药物:青蒿、鳖甲、元参、贝母、牡蛎、知母、牡丹皮、生地黄等。
2.4 气虚痰瘀证
证候特点:倦怠乏力, 多汗, 易外感, 纳呆, 便溏, 肺部结节多为磨玻璃样或实性, 舌淡胖暗, 苔薄白腻, 脉细无力。立法:益气化痰, 散结通络;处方:自拟益气散结汤;药物:党参、黄芪、当归、炒白术、陈皮、柴胡、升麻、赤芍、皂刺、白蒺藜、鸡内金等。
2.5 血虚痰瘀证
证候特点:胸胁苦满, 脘腹胀满, 纳呆, 乏力, 肺部磨玻璃影或实性结节, 常有过敏性疾病史, 舌红暗苔薄腻, 脉弦重按无力。立法:养血健脾, 祛风散结;处方:自拟逍遥散结汤;药物:当归、赤芍、柴胡、茯苓、炒白术、乌梅、防风、五味子、莪术、鸡内金等。
2.6 寒湿痰瘀证
证候特点:胸闷或无特殊不适, 寒热不明显, 咳喘痰白量多, 肺部多实性结节或部分实性结节, 舌淡暗, 苔白腻, 脉弦。立法:散寒化痰;活血通络;处方:自拟柴姜桂苓汤加减;药物:柴胡、干姜、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、炒薏苡仁、白芥子、炒白术等。
3. 立治法, 举纲要, 重在标本同治
对于肺部结节, 中医的治疗原则在于化痰活血, 通畅肺络, 祛邪扶正, 消除结节, 常用十法为化痰、散结、活血、通络、解毒、祛风、益气、养血、滋阴、助阳。
3.1 化痰法
清热化痰药如天竺黄、瓜蒌、贝母、竹茹、竹沥等;温化寒痰药如白芥子、细辛、干姜等;燥湿化痰药如陈皮、半夏、紫苏子等;润燥化痰药如炙枇杷叶、紫菀、南沙参等;咸化顽痰药如海浮石、海蛤壳、昆布等;祛风化痰药如胆南星、天麻、皂荚等。
3.2 散结法
行气散结药如香附、郁金、枳壳等;和血化痰药如当归、丹参、赤芍等;软坚散结药如海藻、昆布、土贝母等;消坚化结药如鳖甲、牡蛎、鸡内金、山慈菇、半枝莲等;攻坚破结药如三棱、莪术、穿山甲、蜈蚣、干蟾皮、土鳖虫等。
3.3 活血法
养血活血药如丹参、当归、鸡血藤、赤芍等;化瘀活血药如桃仁、红花、五灵脂、泽兰、苏木、茜草等;清热活血药如牡丹皮、赤芍、大黄、益母草等;温经活血药如桂枝、川芎、当归等;养阴活血药如生地黄、玄参、天花粉等。
3.4 通络法
辛味通络:辛香通络药如薤白、檀香等;辛温通络药如桂枝、细辛等;辛润通络药如归尾、桃仁、茜草等;虫类搜剔肺络药如水蛭、地龙、蜣螂、蜈蚣等。
3.5 解毒法
温寒毒药如桂枝、干姜、细辛、白芥子等;清热毒药如连翘、金银花、蒲公英、黄芩等;祛湿毒:芳化湿毒药如藿香、佩兰、白豆蔻等;苦燥湿毒药如黄芩、黄连、黄柏、苍术等;淡渗湿毒药如茯苓、猪苓、泽泻等。
3.6 祛风法
祛外风:辛温祛风药如麻黄、桂枝、荆芥、防风等;辛凉祛风药如金银花、连翘、薄荷等。祛内风:柔肝息风药如防风、乌梅、五味子、白芍、当归等;平肝息风药如钩藤、石决明、生赭石、天麻、白蒺藜等;搜风通络药如僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙等。
3.7 益气法
益气固表药如人参、黄芪等;健脾益气药如党参、白术等。
3.8 养血法
补肝养血药如白芍、生地黄、枸杞子等;补心脾养血药如当归、龙眼肉、大枣等
3.9 滋阴法
滋肺阴药如沙参、麦冬、百合、知母等;补肝阴药如枸杞子、生地黄、当归、白芍等;益肾阴药如熟地黄、女贞子、旱莲草、黄精等。
3.1 0 助阳法
助脾阳药如干姜、炮附片等;温肾阳药如附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等;益肾填精药如肉桂、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂等。
总之, 在肺部结节的治疗中, 前六法为治标, 后四法为治本, 标本兼治达到通肺气、通肺络、散结节之目的。
治结节, 防癌变, 发挥中医特色具有重要意义
中医治疗肺部结节在防治肺癌中具有重要意义。上述辨证论治及常用十法标本兼治、扶正祛邪, 以防止肺部结节转为肺癌, 这既体现中医重视整体观和个体化的辨证论治方法, 更体现中医治未病的预防思想。中医强调整体调理, 重视天人合一, 心身合一。临床上通过对患者的指导, 嘱其调情志、调饮食、调作息、调劳逸、忌烟酒、适当体育锻炼、远离不良环境, 不仅可使其肺部结节变小减少, 亦可强身健体以防其发展为肺癌。通过定期复查, 若结节缩小, 则继续治疗;若发现患癌倾向, 应及早手术治疗;切除后若病理为原位癌, 常不需再做放化疗, 既减少患者痛苦, 也节约医药费用。
综上, 有效地对肺部结节进行鉴别诊断, 及早明确其良恶性, 尽早切除恶性结节, 以避免不必要的放化疗是肺部结节诊治的关键。肺部结节不一定都会发展为肺癌, 其具有自身特点。实践证明, 中医对肺部结节治疗是有效的, 中医调、治、防结合是防癌的重要措施, 这势必形成具有中国特色的对肺癌防治的又一新亮点, 从而产生显著的社会和经济效益。
参考文献
[1] 刘春全, 崔永.肺结节评估四大指南比较分析.中国肺癌杂志, 2017, 20 (7) :490-498
[2] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组, 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志, 2015, 38 (4) :249-254
[3] 周清华, 范亚光, 王颖, 等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南 (2016年版) .中国肺癌杂志, 2016, 19 (12) :793-798
[4] 苏杨, 刘静, 王江玥.肺内小结节影像学表现研究进展.深圳中西医结合杂志, 2016, 26 (3) :195-196
来源：中华中医药杂志 作者：田力 武维屏
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