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苏娟萍教授，硕士研究生导师，山西省中医院脾胃病科主任。苏娟萍教授从事中医临床教学工作30余年，对消化系统疾病及内科疑难杂病的诊治有丰富的临床经验和独到见解。其擅长运用四逆散加味治疗脾胃系统疾病，临床疗效显著。现将苏娟萍教授运用四逆散治疗脾胃病临证经验总结如下。
1 四逆散临床应用理论基础及组方思路
四逆散出自《伤寒杂病论·辨少阴病脉证并治》，其言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[1]本方由柴胡、枳实、芍药、甘草4味药组成，主治少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能达于四肢所致相关证候。《医宗金鉴·订正伤寒论》言：“四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。”[2]成无己言：“伤寒邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足必温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。”[3]指出四逆散散传阴之热，具有调和肝脾、透邪解郁的作用。
苏娟萍教授认为本方组方具有3个特点：(1)柴胡配芍药。柴胡发散透表，既可疏少阳经邪热，又能清少阳胆腑郁火；芍药养血敛阴、柔肝和脾。两药合用，一散一敛，使郁热解而不伤津液。(2)枳实配柴胡。枳实味苦、性微寒，具有降气消滞、和胃散结的作用；柴胡具有升清发散、疏畅气机的作用。两药合用，一升一降，调节少阳枢纽，疏导气机。(3)芍药配甘草。芍药酸苦，柔肝和脾，以敛阴液；甘草甘缓和中，以扶正气。两药合用，一缓一收，酸甘化阴，和里缓急。四逆散虽仅由4味中药配伍，但组方严谨，依据充分，用于临床往往出奇制胜，卓有成效。
2 四逆散现代药理学研究
现代药理学研究发现，四逆散具有调节胃肠功能、保护胃黏膜及肝脏、抗抑郁、改善睡眠质量、增强免疫力等作用。四逆散可以明显改善大鼠胃黏膜形态及结构，恢复胃肠神经递质正常传递，促进大鼠胃排空，增强肠道推动功能[4]。柴智等[5]应用四逆散治疗急性肝损伤大鼠，发现其可使大鼠肝组织中Bcl-2表达升高，Bax蛋白表达下降，Caspase-3酶活性降低，肿瘤坏死因子（TNF-α）mRNA表达水平下降。王慧慧等[6]利用相关网络药理学方法和中药作用机制辅助解析系统研究四逆散的作用机制，发现四逆散可能是通过调节第二信使G-蛋白偶联受体介导通路、CAMP环核苷酸系统、钙离子及其他离子转运等多种途径发挥抗抑郁作用。研究发现，四逆散可以使失眠大鼠淋巴细胞增殖能力增强，改善其睡眠质量，增强免疫力[7]。
3 四逆散主要治则
四逆散以调畅气机为基本治则。《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”[8]故人身之病，非气病即血病，气行则血行，气滞则血瘀。《类经·疾病类》言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”[9]《黄帝内经》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”[8]气机失调阻碍机体气化运动，易引起精、气、血、津液的代谢失常，从而导致人体功能障碍，继发多种病证。如气滞可引起局部胀满或疼痛，还可致某些脏腑功能失调，久则形成血瘀、水湿、痰饮等病理产物。四逆散运转少阴枢机，顺接阴阳之气，通过调畅气机，使五脏各安其位，各司其职，阴平阳秘，阴阳乃和，达到治疗效果。
当今社会人们生活节奏加快，工作和生活压力较大，情志因素对机体疾病的发生、发展和转归有重要的作用。凡因外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等引起的脏腑功能紊乱、气血瘀滞等证，可按郁证辨证论治，运用四逆散疏肝理脾兼透邪解郁，可取得满意疗效。
四逆散是疏肝和胃、升清降浊、以通为补的效方。苏娟萍教授认为，疾病的发生、转归与脾胃有关，治疗时应重视顾护脾胃。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[10]脾胃为后天之本，五脏六腑皆禀气于胃，胃气受戕，则内伤难复，胃气强者，则卫气始固，故治疗内伤杂病时须注意顾护胃气，调理脾胃。四逆散中甘草益气健脾，芍药柔肝和脾，枳实消食导滞，柴胡和解表里。
4 四逆散临床加减
苏娟萍教授治疗脾胃病常以四逆散为基础方，根据不同病因及病证配伍不同的方药。若兼胃痛、反酸、胃灼热、口干苦者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母等；兼胸脘不适、心下疼痛者，加瓜蒌、薤白、桂枝等；兼自觉痛如针刺，痛有定处，伴口干不欲饮、唇舌紫黯者，加蒲黄、五灵脂、丹参、白及、白芷；兼遇寒则重、得温则减者，加川椒、小茴香、桂枝、干姜；兼湿浊较重者，加苍术、半夏、石菖蒲、郁金、蒲公英等；兼腹胀明显者，加代赭石、檀香、沉香、大腹皮、莪术、三棱、木香、青皮、陈皮等；兼纳少、不欲饮食、体瘦者，加焦三仙、鸡内金、砂仁等；兼表情淡漠、神情抑郁者，加合欢花、玫瑰花、玳玳花、凌霄花、佛手等。
5 病案举隅
患者，女，45岁，2019年6月10日初诊。现病史：患者5年前情绪受刺激后出现恶心、呕吐，每周4～5次，呕吐物为胃内容物，呕吐物量少，发作无规律，伴不思饮食，烦躁不安，平素睡眠差，舌淡苔薄黄，脉弦细。中医辨证：脾虚肝郁气滞型呕吐。治以健脾疏肝降逆为主。方予四逆散合温胆汤加减。方药组成：柴胡10g，白芍30g，枳实10g，半夏10g，陈皮10g，竹茹12g，代赭石15g（先煎），檀香6g，沉香6g，茯苓15g，甘草片6g，生姜3片。7剂，水煎服，分早晚温服。
2019年6月21日二诊，患者恶心感明显减轻，仍伴呕吐，每周2～3次，食欲有所改善，睡眠不佳，自觉咽部有痰，大便不畅，舌淡苔少微黄，脉弦数。上方加厚朴12g，紫苏子12g。7剂，水煎服，分早晚温服。
2019年6月28日三诊，患者恶心、呕吐明显减少，每周1～2次，纳眠有所改善，自觉偶有心慌、心悸感，舌淡苔薄，脉沉细。上方去檀香、沉香，加桂枝10g。14剂，水煎服，分早晚温服。
2019年7月19日四诊，患者偶尔情绪不佳时出现恶心、呕吐症状，余如常人，无其他明显不适，方予四逆散原方治疗。14剂，水煎服，分早晚温服。患者用药期间，恶心、呕吐基本未发作，后随访，诸症皆愈。
按语：该患者前医诊断为脾虚湿阻或肝郁脾虚证，多予藿香正气散或逍遥散加减治疗。患者因“遇事”受刺激诱发此病，脉多为弦脉，病位在肝脾，故用藿香正气水治疗效果不显。逍遥散为肝郁血虚、脾失健运证而设，与四逆散比较，补益之力强，疏泄气机之力较弱。故方予四逆散加减，调畅枢机，疏肝解郁，健脾和胃，再予沉香、檀香、半夏、代赭石等降逆止呕。在治疗此病的各个阶段，重点抓主症，兼顾次症，临床应用时灵活化裁，故取得显著疗效。
6 小结
苏娟萍教授认为，遇到患者在常规治疗后久未好转的情况，应及时转换思路，不仅要关注“人的病”，更要关注“病的人”。在治疗的各个阶段，注重对患者胃气的保护，提倡“大病以胃，久病以胃”。苏娟萍教授在治疗脾胃病时，多从“郁”的角度考虑，采用四逆散加减治疗。四逆散以调畅气机、疏肝解郁、健脾和胃为主要治则，抓住主症，兼顾次症，并结合病情的轻重缓急，灵活用药，在临床上取得较满意的疗效。
参考文献
[1] 胡希恕．胡希恕伤寒论讲座[M]．北京：学苑出版社，2018:543.
[2]吴谦．医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1982:242-243.
[3] 成无己．注解伤寒论[M]．北京：人民卫生出版社，1963:166.
[4]谢慧臣．加味四逆散对慢性身心应激模型大鼠胃肠结构及功能的影响[D]．武汉：湖北中医药大学，2013.
[5]柴智，樊慧杰，王永辉，等．四逆散对雷公藤多苷所致急性肝损伤的影响[J]．世界中西医结合杂志，2012,7(2):120-123.
[6王慧慧，张百霞，叶小彤，等．基于“中药作用机理辅助解析系统”的四逆散抗抑郁作用机制研究[J]．中国中药杂志，2015,40(19):3723-3728.
[7]刘思源．四逆散对失眠大鼠脾淋巴细胞增殖功能的影响[D]．北京：北京中医药大学，2011.
[8]黄帝内经·素问[M]．田代华，整理．北京：人民卫生出版社，2005:117.
[9]张介宾．景岳全书[M]．北京：人民卫生出版社，2007:582.
[10]李东垣．脾胃论[M]．北京：人民卫生出版社，2005:45.
来源：中国民间疗法 作者：智华 苏娟萍
山西省中医药研究院
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