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紧张型头痛是临床常见的原发性慢性头痛, 表现为双颞、后枕、头顶或全头部的钝痛、压迫感、麻木或束带样紧箍感, 可伴有疼痛部位肌肉的触痛或压痛、颈肩部僵硬疼痛[1], 常伴有焦虑抑郁、失眠等, 每因精神紧张、劳累、吹风受凉诱发或加重。病程较长, 时作时止, 时轻时重, 病程可达10年以上[2], 终身患病率达37%~78%[3]。本病属中医学“头痛”“头风”范畴, 过伟峰教授从事中医临床工作30余年, 师从国医大师周仲瑛教授, 擅长治疗神经系统疾患, 对紧张型头痛的诊治见解独到。笔者有幸跟师侍诊学习, 将其部分经验总结如下, 以飨读者。
肝风上扰为发病之基本病机
过教授认为, 头痛虽有内伤、外感之别, 但均以“风”为主要致病邪气, 如《黄帝内经》载:“伤于风者, 上先受之”, “高巅之上, 唯风可到”。风为阳邪, 其性开泄;头为诸阳之会, 居人一身之巅, 同气相求, 故风邪易袭阳位, 上扰清窍, 发为头痛。
风有内风、外风之异, 头痛伤于外风者, 属外感头痛, 起病急, 病程短, 兼有外感表证。慢性紧张型头痛起病缓慢, 病程较长, 反复发作, 时轻时重, 并无寒热表证, 每因情绪、劳累等诱发, 故属内伤头痛, 病由“内风”所致。
《黄帝内经》载:“风气通于肝”, “诸风掉眩, 皆属于肝”。肝为风木之脏, 故内风之所生, 与肝关系最为密切, 是谓肝风。过教授认为肝风之所以内生, 是由多种致病因素作用于人体导致的脏腑阴阳失调, 令肝气亢逆, 肝阳亢盛, 引动内风而致。如叶天士《临证指南医案》载:“内风乃身中阳气之变动”, “肝为风脏, 因精血衰耗, 水不涵木, 木不滋养, 故肝阳偏亢”, 肝阳、肝风密切相关, 故常合称风阳。
现代医学认为本病发生与精神紧张密切有关, 随着现在生活方式的改变, 工作压力加大, 导致紧张型头痛的发病率不断增高, 尤以中青年患者为多[4]。“阳气者, 烦劳则张”, 过教授认为正是由于欲念不遂、紧张焦虑、熬夜劳神、少动久坐等不良生活方式导致机体阴阳失调, 成为肝风内生的致病之因。如素体性格急躁易怒, 或长期恼怒, 抑郁不遂, 肝气郁结, 气郁而肝旺阳亢, 风阳上扰, 此类患者每遇情绪激动而诱发头痛;或因紧张焦虑、思虑过度, 暗耗阴血, 肝阳失其涵养而亢逆于上, 风阳上扰, 此类患者每因用脑过度、情绪紧张、失眠等诱发头痛;或因素体阴虚, 肝肾亏虚, 阴不制阳, 水不涵木, 肝气有余, 稍遇情志拂郁, 即令肝阳上潜, 肝风上扰而致头痛。
外风侵袭, 内外合邪为病机特征
紧张型头痛具有“内伤头痛”的一般病机证候规律, 以肝风上扰为基本病机。然过教授根据发病特点、头痛性质、诱发因素, 认为本病兼有外感头痛的临床表现, 具有内外合邪的病机特征。
《易·乾》载:“同声相应, 同气相求。水流湿, 火就燥”。自然界六淫之气伤人, 与人体六经之气相合者为同气, 如风入厥阴, 寒入太阳等。过教授认为内、外之邪存在“同气相求”的特性, 如同“湿土之气, 同类相召”, 风木之邪亦可同类相召。如明代张志聪言:“风生木, 木生肝, 内外之气相通”。内风之体, 每因肝之疏泄不达, 或阴血亏虚、腠理不密、卫外不固, 易招致外风侵袭;而感受外风, 亦易引动内风[5]。
“风为百病之长”, 外邪所致头痛, 以风邪为先, 但常兼夹其他邪气痹阻头面经脉, 令气血运行失调, “不通则痛”, 发为头痛。本病头痛性质主要为钝痛、重痛、紧痛如箍、僵硬, 分析证候的病理属性, 是属风湿相夹, 困遏清阳。《黄帝内经》载:“因于湿, 首如裹”, “诸痉项强, 皆属于湿”, 《景岳全书·湿证》载:“湿之为病……在经络则为痹, 为重”。湿为阴邪, 其性重浊黏腻, 凝滞沉重, 最易阻碍气机, 痹阻经脉, 困遏清阳, 故见头痛如裹、发紧僵硬, 阴雨天或吹风受凉而诱发或加重。
平肝息风, 祛风除湿为基本治法
慢性紧张型头痛以肝风上扰为基本病机, 内外合邪为病机特征, 清窍不利为突出表现, 故宜内外合治, 平肝息风治其本, 祛风除湿通窍治其标。
1.平肝息风治其本
方选天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、白蒺藜等祛风平肝, 珍珠母、石决明等重镇潜阳。《本草汇言》记载天麻“主头风, 头痛, 头晕虚旋……一切中风, 风痰”, 过教授认为, 天麻药性平和, 功擅祛风平肝、息风止痉, 凡头痛诸证皆可应用。钩藤、白蒺藜平肝祛风又能清利头目, 擅治风阳上亢之头目胀痛、头昏眩晕等。《临证指南医案》载:“以介类沉潜真阳, 咸酸之味为宜”, 石决明、珍珠母同属咸寒介类, 重镇潜阳, 尤宜于肝阳上亢之昏胀重痛, 珍珠母尤可镇心安神。风阳亢甚者, 加龟板、龙骨、牡蛎等协同增效, 并可加川牛膝、泽泻引气血下行。
“高巅之上, 唯风药可到”, 过教授常用川芎、白芷、细辛等通窍止痛。川芎活血行气, 祛风止痛, 辛温走窜, 上行头目, 为治头痛要药, 无论外感内伤、寒热虚实均可使用。白芷性温气厚, 芳香升散, 能通九窍, 祛风通络, 引诸药上达巅顶。细辛擅“治头面风痛” (《本草衍义》) , 既能通窍止痛, 又能祛风散寒。
本病病机虽以肝风上扰为主, 然肝为刚脏, 风阳之所以亢逆上扰, 与木失滋荣密切相关[6], 故过教授常配伍当归、生地黄补血养阴和血, 柔肝缓急止痛, 所谓“治风先治血, 血行风自灭”。若久病入络, 头痛剧烈, 部位固定, 日轻夜重者, 加全蝎、蜈蚣等虫类药, 搜风剔邪止痛。
本病与精神紧张等情绪因素密切相关, 常伴有紧张焦虑, 抑郁不欢等情志症状, 故过教授常佐以醋柴胡、香附、绿梅花等轻清升散之品, 理气解郁, 疏散肝气, 顺应肝性。
2.祛风除湿治其标
本病内外合邪致病, 外邪以风湿困遏为主, 它是诱发、加重病情的外部条件, 故过教授常在平肝息风基础上, 配合祛风除湿法治疗。
“其在表者, 汗而发之”, 过教授常选用羌活、葛根、片姜黄、秦艽、防风、细辛等祛风除湿药。羌活辛温, 入太阳经, 祛风除湿止痛, 尤善治头颈紧痛、僵硬不和, 《珍珠囊》谓其治“太阳经头痛, 去诸骨节疼痛”。葛根轻清升散, 解肌发表, 升举阳气, 生津舒筋, 配片姜黄、秦艽袪风除湿, 舒筋活络。防风祛风解表, 胜湿止痛, 《本草纲目》称其为“除风去湿仙药”。若伴全身困重, 甚则胸闷脘痞者, 常加薏苡仁、茯苓、泽泻利湿泄浊。
《黄帝内经》载:“风雨寒暑, 不得虚, 邪不能独伤人”, 《景岳全书·头痛》载:“盖暂痛者, 必因邪气, 久病者, 必兼元气”。慢性紧张型头痛病程日久, 反复发作, 虚实夹杂, 除存在血虚不能涵肝病理外, 还存在气虚卫外不固, 藩蓠空疏, 故稍遇吹风受凉即招致外邪乘袭, 诱发头痛, 为此, 过教授常加生黄芪、生白术合防风以益气固表。
验案举隅
患者某, 女, 42岁, 2016年5月17日初诊。头昏胀痛10余年, 部位不定, 头闷如裹, 伴紧缩感, 颈僵不和, 每于阴雨天加重, 中西医多方求治未有显效。失眠多年, 夜睡1~2小时, 寐浅多梦, 心烦急躁, 焦虑, 头面烘热阵作, 疲乏, 口干苦, 纳差, 舌偏红, 苔薄黄腻, 脉弦滑。查头颅MRI等未发现明显异常。西医诊断为紧张型头痛, 中医诊断为头痛, 辨证当属风阳上扰, 风湿困遏, 兼有痰热, 治以平肝潜阳, 祛风除湿, 佐以清化痰热。处方:天麻10g, 钩藤 (后下) 20g, 白蒺藜20g, 珍珠母 (先煎) 30g, 川芎12g, 葛根20g, 片姜黄10g, 羌活12g, 酸枣仁10g, 茯神15g, 胆南星10g, 石菖蒲6g, 远志6g, 生甘草6g。14剂, 每日1剂, 水煎服。
二诊 (2016年6月1日) :胀痛、头闷、紧缩感若失, 仍有头昏, 余证好转。上方加石决明 (先煎) 30g, 14剂, 每日1剂, 水煎服。
三诊 (2016年6月15日) :头痛未发, 诸证不显, 继服14剂, 以资巩固。
按:患者头痛多年, 阴雨天加重, 且以胀痛、闷裹紧缩感为主, 排除器质性病变, 诊断为紧张型头痛。过教授根据内外合邪病机特征, 药用天麻、钩藤、白蒺藜、珍珠母平肝潜阳, 以息内风;川芎活血通窍, 行头面气血之壅滞;葛根、片姜黄、羌活祛风除湿散邪, 疏通头颈筋脉之拘急;酸枣仁、茯神养心安神, 胆南星、远志、石菖蒲化痰清热、宁神定志。经治疗1个月, 多年头痛控制未发。
小结
天地之气变化, 常致人以疾病;而机体气血阴阳失调, 亦易招致外邪侵袭, 且有规律可循, 即“同气相求”“同类相召”, 如内湿之体易于感受外湿, 内风之体易于招致外风。据此, 过教授从“内外合邪”认识及治疗慢性紧张型头痛, 与中国古典哲学的核心观念“天人合一”相呼应, 是中医思维“整体观”的具体体现, 启迪神经系统以“肝风为核心病机”多种疾病的治疗, 如面肌痉挛、偏头痛、中风、帕金森病等, 均可根据“风木之气, 同类相召”, 从内外合邪论治。
参考文献
[1]徐恩.紧张型头痛的诊断与治疗.新医学, 2002, 33 (11) :698-698
[2]于生元.紧张型头痛诊疗专家共识.中华神经科杂志, 2007, 40 (7) :496-497
[3]王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社, 2006:1069-1070
[4]贾建平, 陈生弟, 崔丽英.神经病学.7版.北京:人民卫生出版社, 2013:165-166
[5]焦海燕, 严志祎, 周岩, 等.《类证治裁》木郁论治浅析.中华中医药杂志, 2017, 32 (6) :2402-2404
[6]石松颖, 过伟峰, 李佩珊, 等.从血虚肝旺论治偏头痛.南京中医药大学学报, 2017, 33 (3) :223-225
来源：中华中医药杂志 作者：柯娟 过伟峰 徐前 孟闯闯
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