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戴天木，湖北中医药大学教授，硕士生导师。多年致力于中医经典《金匮要略》的研究，临证三十余载，善于经方时方并用，集群方药力于一体，攻克病邪之所在。笔者有幸随师侍诊，耳濡目染，受益颇多。现撷取其头痛验案两则，以飨同道。 外感头痛案 刘某，女，32岁。2011年2月15日初诊。主诉：头痛10余年，加重3天。患者10年来反复头痛，常于经后或受凉后发作，近3年来失眠易醒，醒后难以入睡。诊见：头痛，颈项强，恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧。辨为素体气血虚弱，感受风寒，经脉凝滞，治宜疏散风寒止痛，佐以补益气血。 处方：麻黄6克，制附片9克，细辛6克，当归10克，川芎12克，白芍10克，白芷12克，防风12克，羌活12克，薄荷6克，酸枣仁30克，茯神30克，党参10克，炙甘草6克。7剂，水煎服，每日一剂，分3次服。 二诊：自述头痛已除，失眠，心慌乏力减轻，余症已消。舌淡苔薄白，脉缓弱。病情已变，以气血虚弱为主，治以补益气血，养心安神，佐以疏风。 处方：党参15克，黄芪15克，白术15克，当归10克，茯神20克，远志10克，酸枣仁15克，广木香6克，桂圆肉10克，山药20克，芡实15克，夜交藤15克，防风6克，白芷10克，炙甘草10克。7剂，水煎服，每日一剂，分3次服。 三诊：头痛未发，失眠偶发，此方证已应，故谨守二诊方10剂，以巩固疗效，并嘱其注意休息。 该患者以头痛为主证，长期头痛反复发作，常因经后或受凉等诱因发作，得知其素体虚弱，不任风寒。此就诊时头痛加重三天，伴恶风寒无汗，鼻塞，肢冷，心慌乏力，舌苔薄白，脉浮紧，此乃典型的外感风寒头痛证。头为“诸阳之会”，风寒之邪循经上犯清窍，阻遏清阳，气血凝滞而发为头痛。《景岳全书头痛》云：“风寒外袭于经也，治以疏散。”急则治其标，故以疏风散寒止痛为主，处以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”为太少两感之证而设，有表里同治，温经解表之功。“头痛必用风药，以巅顶之上，唯风药可到也”。方中川芎性温，上达头目，长于祛风止痛，为诸经头痛之要药，羌活、白芷、细辛均可祛风止痛，细辛还可宣通鼻窍。防风、薄荷疏风而透邪外出，又可清利头目，再加党参、白芍、当归补气养血，又可制诸风药过于温燥。酸枣仁、茯神宁心安神。诸药合用，共奏疏风止痛之功。二诊时，外感表证已祛，病机以气血两虚为主，故治以益气补血，养心安神，处以归脾汤加减，方中党参、黄芪、白术、桂圆肉，补气养血，以充血脉之虚，茯神、远志、酸枣仁宁心安神，再配夜交藤以加强养血安神之效，木香理气醒脾与补气养血药配伍，使之补而不滞，炙甘草益气补中，调和诸药，佐以防风、白芷疏风散寒止痛，散尽余邪，山药、芡实两味实乃画龙点睛之笔，二者相须为用，固摄之力益著，一来防止风药升散太过，二可收敛气血，以达速补之功。全方补消兼施，散敛相合，共奏气血速生速长之力。 纵观该病例全局，实乃分两个阶段，各阶段有标本缓急之变，正如张介宾所言：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。”老师深得该句之精髓，动态观察病情转变，并非因一诊效而死守原方，而是抓住主要矛盾，辨证论治。初诊时治法佐以补气血，二诊时佐以疏风寒，又充分体现了整体观念思维之所在。标本同治，主次分明，故十年之疾，仅在不到一个月的时间就病告痊愈。 内伤头痛案 王某，男，37岁。2011年3月15日初诊。主诉后脑勺疼痛4个月。诊见：头痛，受振动后加重，平躺则缓，伴盗汗，少眠，畏寒，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉缓。辨为阴阳失调，经脉不利之证，治以调和阴阳，舒筋通脉，方以桂枝加葛根汤加味治疗。 处方：葛根30克，桂枝10克，白芍20克，炙甘草9克，生姜9克，大枣10克，当归10克，川芎20克，姜黄20克，三七末9克（冲服），全蝎9克，僵蚕10克，白芷10克，延胡索20克，丹参20克。7剂，水煎服，每日一剂，分3次温服。 二诊：患者告知头痛之苦已除，余症亦随之减轻，此方已对症，卓有成效，故谨守上方，加女贞子10克，旱莲草10克，14剂。三诊：头痛未发，诸症悉退。守二诊方7剂，以巩固疗效，并嘱其注意保暖，加强锻炼。 《伤寒论》第十四条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此方用来治疗太阳中风，营卫失调，经气不利之证。今老师用该方治疗头痛，其意不在解肌，调营卫，而在补虚，和阴阳。患者头痛，伴盗汗失眠，畏寒，小便清长，此乃阳虚不固，阴虚失守，阴阳不调，经脉不通则痛之证。而“桂枝汤，外证得之，能解肌祛邪气，内证得之，能补虚调阴阳”（《金匮要略心典》）。故以桂枝汤调和阴阳，辅以葛根升提津液。方中白芍用量加倍，其别有深义，耐人寻味。一者与桂枝相配，调和阴阳；二者与甘草相配，缓急止痛；三者与当归，川芎相配，养血活血，充养经脉。另以姜黄、玄胡、丹参活血止痛，全蝎、僵蚕通络止痛。患者阴阳失调，不任风寒，最易遭受外邪侵袭，方中佐以白芷祛风散寒止痛，以防患于未然，体现了“治未病”的思想。二诊时，因其时有盗汗，故加二至丸以滋阴。诸药配伍，主次兼顾，切中病机，效如桴鼓。 临证时，无论外感或内伤，无论阴阳失调或营卫失和等，戴天木老师均主以桂枝加葛根汤治疗，疗效显著，屡试不爽，此乃“有时证者，用此方也”，扩大了经方临床运用的范围，亦体现了辨证论治的精髓所在。 |
