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痹证是指因风、寒、湿等邪气侵袭，阻滞脉络，气血运行不畅，出现以肢体关节等处疼痛、麻木、重着、屈伸不利为主要症状的病证。该病与现代医学中的类风湿关节炎、风湿热、骨性关节炎相似。《素问·痹论》认为痹证与营气卫气运行不畅有关，并进行了专题论述。自张仲景始以调和营卫的方法治疗“风湿历节”等病，此后该法被广泛地用于痹证的治疗，并取得了较好疗效。本文试从营卫倾移角度进一步探析痹证的中医理论机制。
1 营卫的概念
1.1 营卫的来源
《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”说明行于周身，循环往复的精气来源于水谷。水谷进入脾胃，依靠胃的受纳腐熟功能，将其转化为水谷精微，通过心肺布散于五脏六腑。其中清轻者为营气，又称营阴，性柔质润，行于脉中，能入脉化血，和调五脏，洒陈六腑；浊者为卫气，又称卫阳，慓疾滑利，行于脉外，卫外防御，护卫周身。营卫的生成与上焦心肺、中焦脾胃关系密切，脾胃是营卫生成的根基，心肺是营卫循行分布的关键[1]。若脾胃亏虚，心肺失调，则营卫化生不足，脏腑百骸无以滋养。
1.2 营卫的生理功能
营气是水谷精微中更加精纯的部分，能调和津液，入脉化血，滋养四肢百骸，正如《灵枢·邪客》载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”卫气为水谷之悍气，易于流行，不受脉道约束，内达五脏六腑，外循皮肤分肉之间，布散全身，可护卫周身，不使外邪侵入，亦可“温分肉，肥腠理”，维持体温相对恒定，保证人体生命活动正常进行。《读医随笔·气血精神论》曰：“卫气者，热气也。”营卫二者虽然属性不同，运行有别，功能各异，但同根同源，关系密切，重在调畅。营卫调和，卫气抗邪能力强，人体不易被邪气侵袭。若营卫不和，腠理不固，御邪功能减退，则易为外邪侵袭，发而为病。营卫二气各司其职，营主守内，卫主御外，一阴一阳，一静一动，生命长养，全赖于此。
2 营卫不和与痹证
《素问·痹论》记载：“荣卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”即痹证主要是由风、寒、湿等邪侵袭人体，与营卫之气相搏，闭阻经脉，气血运行不畅所致。该篇特意强调“逆其气则病，从其气则愈”，意在说明营卫失和与痹证发生关系密切。机体正气不足，营血不能正常循行于脉内，濡润五脏六腑，卫气失去卫外防御功能，与营气不和，则营卫不和，腠理不固[2]。此时饮食起居不慎，风、寒、湿等邪气可乘虚侵袭人体，闭阻脉络，气血凝滞，从而成痹。在痹证发病早期，患者多有倦怠、低热、易感冒等营卫不和的表现，若遇风、寒、湿等邪气，与营卫斗争，可诱导营卫“腐败逆乱”[3]。张仲景也认为痹证发生的原因是营卫不和，气血凝滞。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言：“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”与《黄帝内经》所识如出一辙。因此，营卫之气顺畅，风、寒、湿之邪难以侵袭人体，则病不发。营卫不和，卫气失其卫外防御之职，营气失其循脉营运之能，复感风、寒、湿之邪，与营卫之气交合相逆，痹证乃生。
3 营卫倾移的概念
3.1 何为营卫倾移
“营卫倾移”一说最早见于《素问·离合真邪论》，其言：“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输，余知之矣。此皆荣卫之倾移，虚实之所生。”即气的盛衰、左右相倾这些变化，皆由营卫之偏盛、气血之虚实所致。营卫倾移主要变化在于气血的变化，卫气亢奋居于主导地位，营血不足次之。倾，倾斜，强调态势的变化；移，移动，强调位置的改变。由于营卫本身的状态是“流行不止，环周不休”，因此其“倾移”亦不是简单的位置改变，是在病理状态下营卫自身分布与循行的改变，是一个不断发展的动态过程[4]。根据营卫自身性质的不同，偏移倾向亦会不同。卫气慓疾滑利，运行脉外，受风寒湿热邪气侵袭时，易聚而成实，偏离原来的运行轨迹，是为“移”。营气入脉化血，若失去循行脉道之职，营血亏虚，是为“倾”。正如《诸病源候论·风不仁候》云：“风不仁者，由荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使血气行不宣流。其状，搔之皮肤，如隔衣是也。”
3.2营卫倾移是营卫的一种病理表现
《伤寒论·平脉法》曰：“子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨。”强调人体健康的状态应该是营卫之气流行通畅，二者不能失去“衡铨”的关系。“衡铨”，指衡量轻重的器具。“衡”，有秤杆，秤的意思。正如《庄子·胠箧》中所言：“为之权衡以称之。”“铨”，亦有秤之意。《说文解字》言：“铨，衡也。”张仲景用秤比喻营卫之间的关系。受此启发，笔者认为营卫之间的关系可以用秤杆、秤砣关系表示，卫是秤砣，营是秤杆。秤砣的位置决定秤杆平与否，秤砣掌握主导权。秤盘是外力，是个启动因素，给秤盘加东西，秤砣会发生前后移动变化，秤杆也会随着上下倾斜变化。秤杆、秤砣、秤盘三者之间形成的稳态是动态的稳态，不是绝对力量的对等，寻找恰到好处的着力点才能维持平衡[5]。这与《黄帝内经》认为人体的最佳状态为“阴平阳秘”是一致的。“阴平阳秘”不能简单理解成阴阳平衡。阴阳平衡体现的是天平思维，如用天平秤1kg的东西，就必须有1kg的砝码，天平才能保持平衡。在人体中，“阴成形，阳化气”，躯体有形属阴，功能无形属阳。功能既属无形，又怎能从字面意义上说人体是由一半阴一半阳组成的呢？笔者认为，不能简单地用等量或对等描述阴阳，这不符合中医传统的思维方式。秤砣的位置和秤盘的重量决定秤杆的倾与不倾，倾移是秤盘被外力干扰，秤砣随之移动，秤杆失衡倾斜。同样，卫气受外邪侵袭程度决定着营气的受邪程度，营卫倾移，人体的健康状态被打破。在痹证发病过程中，风、寒、湿邪是外力，可扰动营卫之气，营卫失和，失于权衡。
3.3 卫气亢奋在营卫倾移中居于主导地位
对于卫气的作用，多数研究强调卫气虚弱致病，但这不完全符合中医阴阳盛衰皆可致病的说法。事实上，卫气衰少、卫气亢奋皆可致病，从营卫倾移角度来看，在痹证发病过程中，卫气亢奋居于主导地位。孙一奎在《医旨绪余·宗气营气卫气说》言：“卫气者，为言护卫周身不使外邪侵犯也。”若外邪入侵，首先犯卫，邪气客于机体，卫气向该部位聚集，祛邪外出。《灵枢·岁露论》言：“风府无常，卫气之所应。”表明卫气对邪气侵犯之处，具有目的性与趋向性[6]。当机体受到外邪侵袭时，可迅速移动至邪气入侵及留滞之处，这是由卫气本身的性质所决定的。卫气为水谷之悍气，活动力强，流行迅速，运行于脉外，散行周身，内至胸腹、肓膜，外达肌肉、腠理、皮肤，与脉内营气并行，不入脉内，如果卫气进入脉内，机体就会患病。正如《灵枢·营卫生会》言：“营气衰少，卫气内伐。”说明卫气在脉道内留滞逆行，克伐自身而致病。《黄帝内经》认为痹证的发病机制为“逆其气则病，从其气则愈”，除言营卫不和之外，表明痹证并非卫气不足，而是卫气稽留逆向实滞所致[7]。以痹证为例，若风、寒、湿、热等邪侵于人体，首先犯卫，卫气向该部位聚集，稽留逆向实滞，或戕伐自身，卫气亢进偏盛，而营气一方衰少，相对较弱，用“营卫倾移”解释，即卫气反应过度（秤砣前移过度），营气相对不足（秤杆低垂），这提示在治疗痹证时，需要疏通调节卫气，而不是一味祛邪。
4 风邪是营卫倾移的启动因素
历代医家认为，风、寒、湿等邪气外侵对痹证形成至关重要。“风为百病之长”，为六淫之首，寒、湿、燥、热诸邪多依附于风邪侵袭人体[8]。当自然界风气偏盛或遇人体正气不足时，风作为一种重要致病因素，侵袭人体可引起多种疾病。事实上，风邪本质是以“风”为主导的不同气候、环境条件下形成的不同湿度、温度下的“虫邪”。《说文解字》言：“风动虫生，故虫八日而化。从虫凡声。凡风之属皆从风。”《太平圣惠方·治大风疾诸方》曰：“诸风害于人身，所谓五种风作，便有五种虫生，能害于人。”可见，“风”不仅是指空气流动的自然现象，且体现了古代医家对与气候相关的微生物致病因素的朴素认识[9]。风邪入侵人体，中伤营卫，腠理受伤，营气不能注脉化血，濡润四肢，与卫气相搏，卫气失其“滑利”[10]。正如《素问·风论》言：“风气与太阳俱入，行诸脉腧，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利……卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”说明风邪入侵，扰乱营卫之气的正常运行，与卫气相干，卫气聚集凝滞，从而导致肌肉麻木不仁。《素问·阴阳应象大论》言：“邪风之至，疾如风雨。”指出外感因素侵袭人体，如疾风骤雨，危害大，程度重，是一个急性反应过程。风善行而数变，常见病位游移、行无定处，因此在痹证患者中，虚邪贼风伤人体，寒湿郁久化热，初期以多关节游走性疼痛、红肿等急性炎性反应为主。若迁延失治，则邪入营血，营卫气血瘀滞阻塞，人体阴平阳秘的状态被打破。因此，治疗痹证应及早行祛邪治疗。
5 小结
通过对营卫来源与功能的探讨，不难发现，营卫是人体生命活动的物质基础，营卫调和，人体才能保持“阴平阳秘”的健康状态。痹证与“风寒湿三气杂至”，营卫不和有关，由营卫之间发生倾移、卫气亢奋、营气衰少所致，其中风邪是启动因素，卫气亢奋在慢性发病过程中居于主导地位。这也提示治疗痹证时应祛风通络、扶营抑卫。这里的“抑卫”不是单纯的打压之意，而应注重疏通、调节偏移留滞之卫气；“扶营”意在重视后天脾胃，若水谷化生有源，营气充足，则可与卫气相衡。整个治疗过程不可单靠抑制进补，而是借助药物的促进、培护作用，充分调动人体自然调节与再生功能，营卫权衡，痹证乃治。
来源：中国民间疗法 作者：张伊锐 尹相乾 姚博 刘炎 马文辉
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院
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