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类风湿关节炎( Ｒheumatoid arthritis，ＲA) 是一 种慢性、全身性自身免疫性疾病。病程越久，致 残率越高，个人和社会所承担的经济负担越重 ［1 ］ 。 目前治疗药物主要有非甾体类抗炎药、改善病情 药、糖皮质激素、生物制剂类，一定程度上可减 缓病情进展，改善关节的功能及预后，对 ＲA 治疗 起到积极作用，但长期服用药物可引起较多不良 反应 ［2- 4 ］ ，尤其是肝肾功能及胃肠道损害。针灸治 疗 ＲA 疗效肯定，无不良反应，患者认可度高 ［5 ］ ， 有其临床优势。中医传承辅助平台为进行方药分 析规律的数据挖掘软件 ［6 ］ ，本课题组在前期应用 基础上，将其用于分析针刺治疗 ＲA 的选穴处方规 律，探索其使用的高频穴位及核心配伍处方，并 在此基础上进一步分析出新方，为临床诊疗提供 参考。 1 资料 1. 1 检索策略 利用中国期刊全文数据库( CKNI) 、万方数据 知识服务平台( WANFANG) 及中文科技期刊数据库 ( VIP) 对 1995 年 1 月—2016 年 5 月的针刺治疗 ＲA 相关文献进行检索。关键词为 “类风湿关节炎” “类风湿性关节炎 ” “痹病 ” “针剌 ” “针灸” “针 药” 。 1. 2 纳入标准 针刺治疗 ＲA 相关文献，包含部分针刺和中药 并用治疗 ＲA 的文献。 1. 3 排除标准 未明确诊断为 ＲA，动物、细胞实验，灸法治 疗，穴位贴敷疗法，穴位注射疗法文献和重复 文献。 2 方法 由专人将符合纳入标准及排除标准的 132 个穴位处方录入中医传承辅助平台，完成录入 后由双人核对，以确保数据库的精确性。将所 有针刺穴位进行频次统计，利用数据分析模块， 进行穴位的频次统计、关联规则分析、复杂系 统熵聚类的核心组合分析、无监督的熵层次聚 类的新处方分析。 3 结果 3. 1 选穴频次 将 132 个穴位处方录入中医传承辅助平台，点 击数据分析系统中的查询，待界面显示所有穴位 处方后，点击频次统计。将提取出的 118 个穴位按 从高到低的使用频次进行排序。使用频次≥20 的 穴位有 36 个，其中位居前 5 位的穴位为足三里、 曲池、阳陵泉、肾俞、外关。见表 1。 3. 2 基于关联规则的 ＲA 穴位组方规律分析 在中医传承辅助平台的 “方剂分析”界面上， 点击 “组方规律” ，设置支持度个数为 40( 表示至 少 40 首处方中出现过) ，置信度为 0. 6，分别对穴 位处方进行取穴模式分析。见表 2。 表 1 针刺治疗 ＲA 穴位处方中使用频次≥20 的穴位 序号 穴位 频次 序号 穴位 频次 1 足三里 98 19 太溪 41 2 曲池 92 20 大椎 39 3 阳陵泉 73 21 丘墟 38 4 肾俞 71 22 肝俞 34 5 外关 64 23 八风穴 33 6 阴陵泉 60 24 风池 32 7 昆仑 59 25 命门 30 8 合谷 59 26 肩贞 28 9 解溪 56 27 肩髎 26 10 血海 53 28 环跳 26 11 阳池 52 29 尺泽 25 12 八邪穴 50 30 手三里 25 13 肩髃 49 31 膈俞 23 14 阳溪 49 32 申脉 23 15 关元 48 33 阳谷 22 16 膝眼 44 34 委中 21 17 脾俞 43 35 犊鼻 21 18 三阴交 41 36 太冲 21 表 2 基于关联规则分析的常用穴位取穴模式 序号 取穴模式 频次 序号 取穴模式 频次 1 曲池 足三里 66 15 曲池 阴陵泉 43 2 肾俞 足三里 59 16 足三里 解溪 43 3 曲池 阳陵泉 57 17 曲池 八邪穴 43 4 足三里 阳陵泉 56 18 曲池 阴陵泉 43 5 外关 曲池 52 19 肾俞 脾俞 42 6 足三里 阴陵泉 51 20 外关 阳陵泉 42 7 曲池 昆仑 50 21 曲池 阳溪 41 8 曲池 解溪 49 22 血海 曲池 41 9 曲池 合谷 49 23 足三里 曲池 阳陵泉 41 10 曲池 阳池 46 24 昆仑 足三里 41 11 外关 足三里 45 25 曲池 肩髃 41 12 血海 足三里 44 26 足三里 关元 40 13 曲池 肾俞 44 27 足三里 八邪穴 40 14 外关 合谷 44 28 足三里 合谷 40 3. 3 基于复杂系统熵聚类的穴位组方规律分析 在改进的互信息法分析的结果基础上，设置 相关系数为 8，惩罚度为 2。基于复杂系统熵聚类， 演化出 3 ～4 个穴位的核心组合，共计 22 个，见表 3。在以上核心组合提取的基础上，通过无监督的 熵层次聚类算法，22 组核心组合进一步聚类后得 出新处方 11 个，见表 4。 表 3 基于复杂系统熵聚类的治疗 ＲA 的核心穴位组合 序号 核心组合 1 序号 核心组合 2 1 气海 肝俞 神门 12 气海 肝俞 脾俞 2 合谷 外关 腕骨 13 合谷 外关 手三里 3 少海 天宗 绝骨 14 少海 天宗 肩髃 膀胱俞 4 少海 内关 绝骨 15 内关 水沟 风府 5 照海 梁丘 申脉 16 腕骨 申脉 天井 6 照海 梁丘 风门 17 照海 商丘 申脉 7 鹤顶 风池 太冲 18 风池 风市 三阴交 8 臂臑 商丘 大肠俞 19 臂臑 商丘 手五里 9 三间 足临泣 通谷 20 三间 足临泣 束骨 10 中脘 风市 神阙 21 风市 风府 神阙 11 膈俞 肾俞 大椎 关元 22 八风穴 膝眼 解溪 表 4 基于无监督的熵层次算法演化出治疗 ＲA 的新处方 序号 新处方 1 气海 肝俞 神门 脾俞 2 合谷 外关 腕骨 手三里 环跳 3 少海 天宗 绝骨 肩髃 膀胱俞 4 少海 内关 绝骨 水沟 风府 5 照海 梁丘 申脉 腕骨 天井 6 照海 梁丘 风门 商丘 申脉 7 鹤顶 风池 太冲 风市 三阴交 8 臂臑 商丘 大肠俞 手五里 三间 足临泣 9 通谷 束骨 10 中脘 风市 神阙 风府 11 膈俞 肾俞 大椎 关元 八邪穴 膝眼 3. 4 针刺治疗 ＲA 经络- 腧穴关联情况 在纳入的腧穴的基础上，进一步分析出所有 腧穴分别分布在 12 条正经、任督二脉，还包括经 外奇穴上，见表 5。阳经腧穴和阴经腧穴的使用频 率比为 1 186∶ 346，约为 3∶ 1。118 个腧穴中特定穴 占 78 个，其中以五输穴( 606 次) 和交会穴( 247 次) 的使用频次最高，见表 6。 4 讨论 ＲA 属中医学 “痹病” “历节”范畴 ［7 ］ 。 《素 问·痹论》对其有最早的描述，如 “风寒湿三气 杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为表 5 针剌治疗 ＲA 经络- 腧穴关联情况 序号 经脉 频次( %) ( n =1 688) 穴数( %) ( n =118) 1 足太阳膀胱经 281( 16. 6) 26( 22. 0) 2 手阳明大肠经 241( 14. 3) 10( 8. 5) 3 足少阳胆经 190( 11. 3) 10( 8. 5) 4 足阳明胃经 173( 10. 2) 10( 8. 5) 5 经外奇穴 156( 9. 2) 9( 7. 6) 6 足太阴脾经 144( 8. 5) 8( 6. 8) 7 手少阳三焦经 137( 8. 1) 7( 5. 9) 8 督脉 95( 5. 6) 9( 7. 6) 9 手太阳小肠经 69( 4. 1) 8( 6. 8) 10 任脉 63( 3. 7) 6( 5. 1) 11 足少阴肾经 50( 3. 0) 3( 2. 5) 12 足厥阴肝经 31( 1. 8) 4( 3. 4) 13 手厥阴心包经 28( 1. 7) 3( 2. 5) 14 手太阴肺经 19( 1. 1) 2( 1. 7) 15 手少阴心经 11( 0. 7) 3( 2. 5) 表 6 针刺治疗 ＲA 腧穴- 特定穴关联情况 序号 特定穴 频次( %) ( n =1 720) 穴数( %) ( n =101) 1 五输穴 606( 35. 2) 38( 37. 6) 2 交会穴 247( 14. 3) 18( 17. 8) 3 原穴 203( 11. 8) 10( 9. 9) 4 下合穴 171( 9. 9) 4( 4. 0) 5 八脉交会穴 111( 6. 5) 7( 6. 9) 6 背腧穴 135( 7. 8) 6( 5. 9) 7 八会穴 106( 6. 2) 6( 5. 9) 8 络穴 79( 4. 6) 6( 5. 9) 9 郄穴 18( 1. 0) 3( 3. 0) 10 募穴 44( 2. 6) 3( 3. 0) 痛痹，湿气胜者为着痹也” ，痹病的发生离不开 风、寒、湿、热、痰、瘀、虚等因素 ［8 ］ 。本研究 利用中医传承辅助平台的数据分析功能，对针刺 治疗 ＲA 的选穴规律进行分析，结论如下。 ( 1) 局部选穴为主: 针刺治疗 ＲA 选用频次较 高位居前 5 的穴位依次为足三里、曲池、阳陵泉、 肾俞、外关。常用的取穴模式位居前 5 的组合分别 为曲池 + 足三里、肾俞 + 足三里、曲池 + 阳陵泉、 足三里 + 阳陵泉、外关 + 曲池。这些穴位大多位 于关节附近，是 “腧穴所在，主治所及”规律的 具体体现。针刺以疏通局部气血，令营卫调和而 邪无所依，达到通则不痛的目的。局部取穴可促 进局部炎性物质代谢，并可能通过神经调控，达 到整体调节的目的 ［9 ］ 。 ( 2) 强调辨证取穴: ＲA 的外因为风、寒、湿、 热等外邪侵袭，内因为素体正气虚弱，二者结合 导致痹证的发生。常用穴位的取穴模式及基于复 杂系统熵聚类演化出的 22 个核心组合与进一步聚 类后得出的 11 个新处方中所运用的穴位，亦不乏 大量舒经通络、活血止痛的的局部穴位，同时强 调辨证选穴。行痹者，配膈俞、血海以活血通经， 达到 “治风先治血，血行风自灭”的目的; 痛痹 者，所谓 “阳气并则阴凝散” ，配肾俞、关元益火 之源，振奋阳气而驱寒; 着痹者，配 “阴陵泉、 足三里”健脾利湿，以遵 “脾旺能胜湿，气足无 顽麻”之意; 热痹者，配 “大椎、曲池”清热通 络、利气消肿。肝脾肾不足者，配 “脾俞、肾俞、 肝俞”疏肝理气，先后天并治以治本，达到事半 功倍的效果。辨证取穴强调个体化治疗，在就近 取穴的基础上根据患者的具体病因配穴治疗，在 临证中取得了很好的效果 ［10 ］ 。 ( 3) 重视阳经选穴: 在所有纳入的穴位中，进 一步分析出阳经腧穴与阴经腧穴使用频率比约为 3∶ 1，提示针刺治疗 ＲA 首选阳经腧穴，主要集中 分布在膀胱经( 281 次) 、大肠经( 241 次) 、胆经 ( 190 次) 及胃经( 173 次) 。阳气包括卫阳、营之动 气及脏腑之阳气，是抵御风寒湿邪的核心力量， 阳气的强弱决定痹病的发生与否 ［11 ］ 。阳气的盛衰 与病邪的强弱决定痹病病位的深浅、病邪的性质、 病势的强弱及病程的长短。痹病的寒热属性及预 后转归都与阳气息息相关。本课题组前期研究提 示，寒湿痹阻证在 ＲA 病程中常见，治疗当以温补 阳气与祛除病邪相结合。温经通络法为主要治法 之一 ［12 ］ ，风湿热痹时，阳气往往不虚，以驱邪 为主。 ( 4) 重视特定穴: 特定穴的使用远远多于非特 定穴。针刺治疗 ＲA 的118 个穴位中，特定穴有 78 个，其中五输穴 38 个，交会穴 18 个，两者所占比 例最高。五输穴是十二经脉在肘膝关节以下的穴 位 ，《灵枢·九针十二原》曰 “所出为井，所溜为 荥，所注为输，所行为经，所入为合” 。五输穴的 分布遵循标本根结的理论，从四肢末端向肘膝关 节延伸，位置上的相关性体现了治疗上的内在联 系。位于肘膝关节以下，易于激发经气，取穴少而安全性高，且与 ＲA 的病位相吻合，所以被广泛运 用。交会穴在所有腧穴中所占比例最高，经脉之 间的交叉会合，可使脉气相同，治疗作用较广， 故临床上经常选用。 综上所述，本研究利用中医传承辅助平台对 针刺治疗 ＲA 的穴位进行了频次统计、关联规则分 析及聚类分析。从大量文献数据中发现规律，总 结特点，为临床和科研提供了参考。 来源：北京中医药 作者：王海瑜 张继 胜宋 陈惠 李方凯 刘小平 郑炜 张玉婷 朱跃兰 侯秀娟 |
