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风湿性关节炎

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尪痹辨治 风寒湿瘀阻络

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2016-03-13
•“益肾壮督”有三层含义:一是补益肝肾精血;二是温壮肾督阳气,阴充阳旺,可以驱邪外出,也可御敌不致再侵,病情不会反复发作;三是“奇经八脉隶属于肝肾”,督脉通则筋强骨健,必然关节滑利,客邪不会留注不去,痰浊瘀血无由生,顽疾亦不会缠绵难愈。
 
•朱良春用药尤其重视淫羊藿,此药味辛甘,性温,入肝、肾两经,功擅补肾壮阳、祛风除湿,朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥,为燮理阴阳之妙品”,与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著,起顽痹之大症,使红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)等实验室指标明显下降,疗效非常显著。
 
病因病机
 
久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾 朱良春认为尪痹(类风湿关节炎)具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚及久病及肾的特点。此类患者多有阳气先虚的因素,病邪遂乘虚袭踞经隧,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,深入骨骱,胶着不去,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,肿痛以作,治颇棘手,不易速成。朱良春明确指出,此证久治不愈者,既有正虚的一面,又有邪实的一面,且其病变在骨,骨为肾所主。尪痹的邪气入侵及病情之发展,与肾、督脉关系密切。肾为水火之脏,督统一身之阳,“卫出下焦”,卫阳空虚,屏障失调,致使病邪乘虚而入。
 
益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标 朱良春指出,类风湿关节炎病因复杂,病机虚实夹杂,而且不同阶段,病机又会发生变化。朱良春认为,肾督亏虚为其正虚的主要原因,寒、热、痰、湿、瘀邪痹阻经隧骨骱为邪实的一面,痹证日久,绝非一般祛风、除湿、散寒、通络等法及草木之品所能奏效,必须借用血肉有情之虫类药。一方面,通过益肾壮督,提高机体抗病能力,使正胜邪却;另一方面,蠲痹通络之剂,多辛温宣散,走而不守,药力难以持久,通过益肾壮督,使药力得以加强,药效得以延长,从而发挥最佳的治疗作用,使治疗效果倍增。
 
善用虫类搜剔,虫草结合增其效 临证多使用虫类药如露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、僵蚕以蠲痹通络,起协同加强之功,善用虫类搜剔是朱良春治疗尪痹的特点。朱良春认为,虫类药物能够钻透搜剔经隧骨骱之顽邪;而且,虫类药含动物异体蛋白质类,有补益调节作用,特别是蛇类药促进糖皮质激素合成释放,抗炎、消肿、镇痛;由于风药多燥,取“治风先治血,血行风自灭”之意,立方重用当归、熟地养血,可以缓和风药之燥性,提高疗效。
 
中西汇通、病证结合 朱良春提出了围绕痹证三大主症(疼痛、肿胀、僵直拘挛)集中针对三个关键问题(治证与治病、扶正与逐邪、通闭与散结)进行诊疗的学术观点。在临床上辨证与辨病相结合,以辨证论治为基础,选择有针对性的中药,以提高疗效。如类风湿关节炎属自身免疫性疾病,在处方中常加穿山龙、青风藤等祛风通络,调节免疫;若脾肾虚弱,免疫功能低下者,加用黄芪、淫羊藿、露蜂房等辅助正气,增强体质;若热毒内炽,或瘀热阻络,或湿热蕴遏;免疫反应亢盛者,酌加生地黄、忍冬藤、青蒿、秦艽、知母、黄柏等祛邪解痹,抑免制亢;类风湿关节炎激素治疗后对机体的伤阴、损阳的表现明显,往往掩盖病情的发展,扰乱机体的平衡,大量服用激素时患者多表现阴虚内热(或湿热蕴遏),宜重用生地黄配淫羊藿,以阳中求阴;撤减激素时患者表现肾阳不振,可用大量淫羊藿配生地黄阴中求阳,补偏救弊,平衡阴阳,适用于激素治疗后出现不良反应的一种治疗方法。滋阴降火药可防治激素戒断依赖综合征,可使垂体一肾上腺皮质功能轴的调节处于相对正常的动态平衡。温补肾阳药可作用于下丘脑一垂体—肾上腺皮质轴系统,提高兴奋性,减少外源性激素的负反馈作用。
 
治疗方法
 
风寒湿瘀阻络
 
治法:温经散寒,祛风逐湿。
 
方药:温经蠲痹汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪30克,泽兰、泽泻各30克,川桂枝10克,制川乌10克,半夏15克,熟地15克,凤凰衣6克,莪术6克。
 
随症加减:风胜者加钻地风20克;寒胜者加熟附片10~15克、干姜3克;湿胜者加苍术、白术各15克,生薏苡仁、炒薏苡仁各20克;舌质紫或关节刺痛者加制乳香、制没药各6克;关节肿胀明显者加白芥子15克、穿山甲10克;痛剧、苔腻者加延胡索30克、制南星30克;C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)显著升高者加拳参、忍冬藤各30克。
 
邪郁日久,化热伤阴
 
治法:清化郁热,温经通络。
 
方药:桂乌芍母汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,川桂枝8克,制川乌8克,白芍20克,知母15克,生地20克,寒水石20克,拳参30克,忍冬藤30克,凤凰衣6克,莪术6克。
 
随症加减:热盛者,酌减桂枝、川乌用量,加虎杖20克或黄柏10克、葎草20克;阴虚内热,舌红,便干者重用生地(一般用量以30~40克为宜);痛剧者加六轴子2克;有环形红斑及皮下结节者加水牛角30克、陈胆星30克。
 
正虚邪恋
 
治法:益肾培本,蠲痹通络。
 
方药:益肾蠲痹汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,骨碎补30克,补骨脂30克,山茱萸15克,生地15克,熟地15克,凤凰衣6克,莪术6克。
 
随症加减:气虚甚者黄芪改为80~100克、党参20克;阴虚者加川石斛10克、生白芍30克;阳虚者加鹿角片15克、淫羊藿15克;血虚者加当归10克、枸杞子15克;寒甚者加川桂枝10克、制川乌10~15克。
 
验案举隅
 
邱某,女,1978年7月出生。初诊:2015年5月3日。患者半年前始有双侧指、腕关节疼痛,曾于外院就诊,查RF(+),拟诊为“类风湿关节炎”,予双氯芬酸钠、来氟米特等治疗乏效,继起双肩、肘、膝、踝关节游走性疼痛,时有肿胀,逢气交之变尤甚,未正规治疗。今来诊:双腕、踝关节肿痛,局部发热,得凉稍舒,晨僵30分钟左右,平素稍有畏寒,纳眠可,二便调。腕、踝关节肿胀(+),压痛(+)。今查X线:类风湿关节炎待排,血常规示WBC:6.64×109/L,N:74.65%;ESR:49mm/h。苔薄白,脉弦细。
 
西医诊为类风湿关节炎,中医乃尪痹之候,证属寒湿入络,郁久化热。治宜清化郁热,温经通络,益肾蠲痹。处方:①蠲痹汤,金刚骨50克,青风藤30克,淫羊藿15克,生地20克,熟地20克,炒知母10克,川桂枝12克,骨碎补30克,补骨脂30克,炒元胡30克,凤凰衣8克,莪术8克。②浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,每日3次。③蝎蚣胶囊,每次1.5克,每日3次。④新癀片(备用,疼痛剧烈时加用)每次0.96克,每日3次。
 
二诊(2010年5月17日):查CRP:32.1mg/L,RF:60.6IU/ml,IgG:17.52g/L,循环免疫复合物(CIC):16.9A,服药2周关节疼痛肿胀减轻30%,已能行走,可穿鞋,苔薄白腻,质淡红,脉细小弦,药既获效,率由旧章。续上方继服60剂;同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊;朱氏温经蠲痛膏60张,外用。
 
三诊(2010年7月13日):药后症情减轻50%以上,正常行走,双下肢亦无明显肿胀,唯右肘关节屈伸不利,双腕关节时有疼痛,纳可,便调,寐安。血常规示WBC:6.64×109/L,N:74.65%,PLT:312×109/L;ESR:43mm/h,苔薄白,脉弦细,宗原法继治。汤剂续上方加生白芍20克,60剂;同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。
 
四诊(2010年9月12日):复查:血常规正常,ESR为21mm/h。药后症情平稳,右肘关节疼痛,贴膏药后过敏,屈伸欠利,压痛(+),纳可寐安,二便自调,苔薄白,脉小弦,续当原法出入。汤剂原方加羌活15克,60剂;继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。
 
五诊(2010年11月12日):药后症情较首诊时好转70%左右,无明显关节疼痛,纳寐均可,二便自调,苔薄白微腻,脉细小弦。复查血常规示WBC:6.4×109/L,N:72.6%;ESR:9mm/h,RF:12.1IU/ml,CRP:3.9mg/L,宗原法继治。处方同上。
 
六诊(2011年1月16日):药后症情平稳,自我感觉无明显不适。要求停服汤药,纳可,寐安,两便自调,苔薄白,脉小弦,续当原法出入。中药守方15剂,中药汤药减量服用,1剂煎服2天。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。
 
七诊(2011年8月8日):患者2010年5月份开始服中药及中成药,目前已停服中药汤剂近7个月,停服中成药近3个月,患者症情稳定,已无明显关节疼痛,关节活动正常。RF从60.6IU/ml下降至12.1IU/ml,ESR从49mm/h下降至9mm/h,2010年11月12日遇风寒后偶有右肘关节隐痛,得温则舒,关节伸不直,纳寐可,两便如常。今查ESR:14mm/h,苔薄白,微腻,质紫,脉细小弦,药既合拍,率由旧章。xxmy.com处方:①蠲痹汤,青风藤30克,金刚骨50克,拳参30克,骨碎补30克,补骨脂30克,鹿角片15克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,苏木30克,落得打30克,凤凰衣8克,莪术8克,羌活12克,14剂,一剂煎服3天。②浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,每日3次。③蝎蚣胶囊,每次1.5克,每日3次。
 
八诊(2011年9月1日):患者药后症情平稳,全身关节无明显疼痛,续服中成药浓缩益肾蠲痹丸巩固治疗。
 
九诊(2013年5月13日):症状基本缓解,唯右手拇指及左足踝后部发有小结节,无疼痛,纳可寐安,二便自调。苔薄白、微腻,质淡紫,脉细小弦,续当原法出人。随访无异常。
 
按:该案例治疗效佳,患者病程较短,四肢多关节痛半年余,晨僵约半小时,逢气交之变尤甚,双腕、踝关节肿痛,局部发热,得凉稍舒,但全身怯冷,辨证为“寒湿入络,郁久化热”,此类临床表现为该证型的突出特点。治疗以蠲痹汤加金刚骨、青风藤、补骨脂、骨碎补、熟地、淫羊藿以益肾填精、温肾蠲痹。
 
“益肾壮督”有三层含义:一是补益肝肾精血;二是温壮肾督阳气,阴充阳旺,可以驱邪外出,也可御敌不致再侵,病情不会反复发作;三是“奇经八脉隶属于肝肾”,督脉通则筋强骨健,必然关节滑利,客邪不会留注不去,痰浊瘀血无由生,顽疾亦不会缠绵难愈。“益肾壮督”不仅适用于顽痹稳定期及恢复期治疗,在起病初期、发展期也可采用,只不过应以治标为主,所以益肾壮督乃扶正固本以利祛邪的重要治法,但顽痹病情复杂,还是要根据临床实际需要,辨证施治,始可丝丝入扣。处方中生地、知母滋阴清热,桂枝、炒元胡温经通络止痛。此案辨治得当,以温肾蠲痹为主,辅以滋阴清热。在药物上尤其重视淫羊藿,此药味辛甘,性温,入肝、肾两经,功擅补肾壮阳、祛风除湿,朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥,为燮理阴阳之妙品”,与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著,起顽痹之大症,使ESR、RF等实验室指标明显下降,疗效非常显著。(朱婉华)
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