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师瑞华主任医师为第4批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药传承“双百工程”指导老师，硕士研究生导师。其长期从事中医推拿工作，提出“筋骨辨证、治筋为先、动静结合、经穴按摩、调肝为主”等独具特色的推拿学术思想，并由此形成相应的特色手法，如“师氏理筋手法”等。对于中医筋伤类疾患，师瑞华主任医师以“明辨病因、筋骨并重、辨证取穴”为治疗思想，以理筋顺筋、按动结合、近远端取穴相结合为原则，临床治疗效果显著。笔者跟随师瑞华主任医师学习，获益匪浅，现将其运用理筋动髋法治疗内收肌损伤经验介绍如下。
1 内收肌损伤概述
内收肌损伤是指急性外力损伤或慢性劳损所致的股内收肌纤维部分断裂或起止部撕脱伤的疾病[1]。内收肌位于股部内侧，共5块，分3层排列。其中，浅层外侧有耻骨肌，内侧有长收肌，股薄肌位于最内后侧的表面。长收肌的深面为短收肌，短收肌的后内侧为大收肌(在股薄肌深面)。大收肌是内收肌群中最强大的，该肌群受L2～4脊神经前支组成的闭孔神经支配，收缩时可使大腿内收并微外旋[2]。内收肌也是臀部梨状肌、臀中肌等强大外展肌的拮抗肌，对下肢稳定，以及完成直立行走、跑、跳等动作具有重要的支撑作用。因此，内收肌损伤可严重影响人们工作生活。该病在临床上并不罕见，但多数损伤患者在影像学检查中并无异常表现，加之患者缺乏对该病足够的认识，且产生的下肢疼痛易与腰部神经受压及臀部梨状肌综合征引发的下肢症状混淆而引起误诊，不能得到及时有针对性的治疗，从而导致愈后不良[3]。
2 内收肌损伤病因病理分析
2.1 病理分析
大腿内收肌群对人体站立、行走及跑动有重要的稳定作用，如在足未着地时可以有效帮助足跟定位着地，在足着地后可以维持和稳定骨盆相对位置，保持躯体固定。缺乏正确运动，会使人体全身肌肉纤维弹性变差，肌肉含氧量降低，一旦运动不慎或运动过量可造成内收肌纤维断裂、毛细血管破裂，产生炎性渗出，引起急性损伤。其次，长期从事坐位工作或坐姿不良，可导致内收肌群长期处于高张力状态，日久导致内收肌缺血、缺氧，产生的炎症物质无法及时代谢而堆积，造成慢性劳损性损伤，从而产生疼痛及功能障碍。
2.2 病因分析
①内收肌急性损伤。该病多因居高下跳或跌仆时下肢固定不动，身体突然向一侧扭转，或下肢过度外展用力蹬空，内收肌突然收缩或受到过度牵拉，超过肌纤维的弹性限度所致。急性损伤后，大腿内收肌产生保护性紧张或痉挛，局部软组织充血血肿，造成局部微循环障碍，损伤部位产生无菌性炎症，同时刺激损伤部位闭孔神经，引起大腿内侧疼痛及下肢活动受限[4]。②内收肌慢性劳损。发病多因患者长期伏案、弯腰工作，导致内收肌中长收肌持续性拉伸，产生慢性劳损；或长期坐姿不良导致下肢与躯干发生扭转，或持续架腿而坐，导致内收肌群收缩，进而发生痉挛，引起内收肌劳损。内收肌痉挛后刺激闭孔神经，导致股内侧疼痛，则内收肌持续痉挛，形成恶性循环。其次，一些病程久的腰、髋、臀部疾患可导致内收肌疼痛；由于股内收肌直接受股神经和闭孔神经支配，腰骶神经根周围无菌炎症也可刺激内收肌发生紧张挛缩；坐骨神经受卡压引起梨状肌痉挛产生炎症，或臀中肌、臀小肌挛缩导致下肢外展功能受限，因下肢拮抗肌相互影响，日久引起内收肌继发性病变，产生疼痛、功能受限。
内收肌损伤属于中医“筋伤”范畴，多由筋肉紧张、气血不通导致，正如《金匮要略》言：“千般疢难，不越三条……二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”《灵枢·经脉》言：“是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛。”筋肉紧张，严重者可触及条索、结节等，令全身疼痛，此为气滞血瘀的表现。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气化生精微，内可以养神，外可以柔筋。年老病久者，经络气血运行不佳，导致血不荣筋，筋肉失去濡养，出现慢性劳损，症状较重。
3 内收肌损伤的诊断
3.1 症状
该病多有明显外伤史，伤后即感大腿内侧疼痛，尤其近腹股沟处疼痛更甚。严重者，伤侧髋膝关节呈半屈曲姿势，跛行，不敢用足着地，不敢做大腿内收及外展动作。个别患者可有下肢内侧窜痛及小腹部不适感。
3.2 查体
患者股内侧肿胀、肌张力升高，广泛压痛，尤其在内收肌群耻骨附丽区压痛更著；股内侧可有皮下瘀血斑，或触及粗硬条状隆起，或筋位不正；髋关节被动外展时股内侧痛剧，抗阻力髋关节内收试验阳性[4]。
4 理筋动髋法操作手法(以右髋为例)及特色
理筋动髋法以理筋顺筋、按动结合及近远端取穴相结合为原则，具体操作如下。
4.1 操作手法
①患者取仰卧位，助手站于患者健侧，用右手拇指点按患者患侧腹股沟下缘的痛点，医者一手握住患者患肢足踝，一手扶住患肢膝盖至屈髋屈膝外展位，做快速大幅度的由外向内的旋转动作，反复5～8次。随后医者一手点按腹股沟下端的痛点，一手握踝做内收外展按动及屈膝后的髋关节内旋外旋按动动作，反复8～10次。②患者患肢屈髋外旋微外展，医者用掌根沿患者大腿内侧做推法5～8次，食、中、无名指在患者患侧内收肌起点平耻骨处行按揉理顺法1 min, 拿揉腓肠肌承山穴，点按阳陵泉、悬钟穴。③医者用双手拇指理顺患者患侧气冲穴周围肌腱，点按五枢、维道穴，点按患侧血海穴附近的肌腱，点按中府、肩髃穴，每处约1 min。④患者取俯卧位，医者用拇指或肘理顺患者臀上皮神经和梨状肌投影区的痛点，点按环跳、秩边穴及阿是穴1 min, 理顺骶骨边缘，随后用拇指点按臀部痛点，另一手握踝使其屈膝，做髋膝部的内旋外旋按动，反复5～8次。⑤患者取健侧卧位，医者站于其后，用肘尖沿“师氏臀三线”(一线为髂后上棘沿髂骨翼至髂前上棘的一条弧线，二线为次髎至居髎的连一条直线，三线为尾骨端经坐骨结节至股骨大转子的直线)理顺患侧臀部，重点施术于肌肉紧张处及压痛点，点按环跳、居髎穴，掌根重推患者患侧髂胫束3～5次，点按风市、中渎穴1 min。⑥患者取患侧卧位，医者站于其后，嘱患者健侧下肢屈髋屈膝，暴露患侧治疗部位，医者用前臂理顺内收肌起点，寻其肌肉紧张处予以重点施术，、揉大腿内侧5～8次，点按血海、箕门、冲门穴，理顺腓肠肌内侧，点按三阴交穴，各30 s。
4.2 手法特色
理筋动髋法是师瑞华主任医师在传统理筋法基础上加以改进的，能更好地实现“顺筋”的目的。具体操作特点如下：将拇指指端、拇指指间关节或肘部放在患者肌肉的侧缘处，首先向该肌肉的另一侧缘的方向斜向深面用力推按，将其拉长或挤压，然后做滑动的动作，目的是将挛缩的肌肉伸展，以解除痉挛或挛缩状态[5]。传统理筋法包括按压、滑动两个动作，师氏理筋法分为寻筋、控筋、展筋、理筋4个步骤，能够更加有效地使短缩的肌肉变长，解除肌肉痉挛。寻筋是指医者依靠手或肘的触觉在患者病变相关部位寻找挛缩的筋结。控筋是指医者用手或肘将患者筋结控制，使其不会来回动。展筋分为推筋及拉筋两种，即在筋结靠近医者的侧缘使用向前推的力将该筋推住。拉筋是指在筋结远离医者的侧缘使用向回拉的力将其牵拉，以达到使筋结延展的作用。理筋是指以上步骤就绪后依靠身体带动手或肘部做滑动的动作，主要作用于肌肉的侧缘，极少在肌腹上施术[6]。
5 病案举隅
患者，男，50岁，2022年3月9日就诊。主诉：右侧臀部及大腿疼痛、活动受限7个月。现病史：患者7个月前打高尔夫球时扭转腰部，不慎拉伤，随后出现右侧髋部及大腿内侧和后侧疼痛，行走及腰部活动时疼痛明显，行走时跛行，休息后不缓解，近1个月症状逐渐加重，大腿内收功能严重受限，无法完成盘腿、跷腿动作，平日患者体健，否认过敏史。查体：腰椎序列及曲度正常，腰部及双侧骶髂关节部无明显压痛，右侧臀部股骨大转子上方压痛，大腿内收肌群广泛压痛，右侧腹股沟区压痛，腰部活动度正常，髋关节屈曲90°,后伸10°,内收10°,外展20°,内旋20°,外旋30°,直腿抬高试验左侧70°、右侧70°,右侧四字试验阳性，髋关节被动外展时股内侧痛剧，抗阻力髋关节内收试验阳性，屈髋屈膝分离试验阳性，梨状肌紧张试验阴性，病理征未引出。舌质暗，有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。腰椎磁共振成像检查示：L4～S1椎间盘轻度膨出。双侧髋关节X线片检查显示：髋关节对位良好，无骨折脱位。诊断：右侧内收肌损伤。中医辨证：瘀血阻络，经脉痹阻，筋肉受损。
经理筋动髋法治疗10次后，患者行走基本恢复正常，髋部及大腿症状明显缓解，可在短时间内做跷腿动作。查体：正常步态，右髋关节屈曲120°,后伸15°,内收30°,外展40°,内旋40°,外旋40°,右侧臀部股骨大转子上方、大腿内收肌群起点、右侧腹股沟区压痛阳性，抗阻力髋关节内收试验阳性，四字试验右侧阴性，屈髋屈膝分离试验阴性，梨状肌紧张试验阴性，病理征未引出。又经10次治疗后，患者症状消失，行走自如，可顺利做跷腿、跑跳、打球等运动。
6 讨论
师瑞华主任医师认为，内收肌损伤属于中医“筋伤”“痹证”范畴，治疗前应首先明确诊断，避免与其他腰髋部常见疾患混淆；治疗时，在筋骨经络辨证基础上突出理筋、按动、点穴法，充分体现理筋顺筋、辨证取穴、按动结合的学术思想。师瑞华主任医师提出“筋骨辨证、治筋为先、动静结合、经穴按摩、调肝为主”的治疗思路，并在治疗过程中主张对证取穴，辨证论治。
6.1 筋骨辨证，治筋为先
师瑞华主任医师强调，“治病必求其本”,疾病的“本”就是其核心机制，体现在推拿治疗上就是明确疾病在筋在骨，还是筋骨同病。筋病多由肌肉软组织损伤导致，骨病多由关节错缝、位置欠佳、力学失稳所致。该病急性损伤发病后转为慢性下肢疼痛者甚多，不仅是内收肌单纯损伤失治的原因，更是由于机体损伤后机体功能减退，腰部及下肢力学功能失稳，造成髋部及下肢软组织慢性无菌性炎症，进而发生关节软骨、滑膜的病变，引起下肢功能障碍。筋柔筋顺是机体功能正常的基础。正如《素问·生气通天论》言：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”师瑞华主任医师认为，“筋舒骨自正”,筋骨同病宜以治筋为先，不仅要在患处施术，也要在与内收肌有力学相关性的部位重点操作，即筋伤之病必寻其伤筋之所，临证时可在腹股沟区、臀中肌、梨状肌、髂胫束等软组织处仔细寻筋、控筋，找寻筋结、阿是穴、阳性反应物，以了解损伤程度。《医宗金鉴·正骨心法要旨》言：“以手扪之，自悉其情……摸者，用手细细摸其所伤之处……筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走。”
师瑞华主任医师认为，该病与下肢足三阴经筋尤为密切。《灵枢·经筋》言：“足太阴之筋，起于大趾之端内侧，上结于内踝；其直者，结于膝内辅骨，上循阴股，结于髀，聚于阴器……其病足大趾支内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛，阴股引髀而痛。”“足少阴之筋……与太阳之筋合，而上结于内辅之下，并太阴之筋而上循阴股，结于阴器……其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋。”“足厥阴之筋……上循胫，上结内辅之下，上循阴股，结于阴器，络诸筋。其病足大趾支内踝之前痛，内辅痛，阴股痛转筋。”临床操作顺着足三阴经循行寻其痛点，并沿肌肉紧张处肌纤维的走行方向，或筋结的长轴，做往返的理顺法，在较小的筋结周边做理顺法，在较大筋结上加按揉法或按压法[7],可有效缓解软组织肌张力紧张，促进组织微循环，加速炎性物质代谢，从而消除疼痛。
6.2 动静结合，恢复功能
髋部及下肢的各种按动手法为师瑞华主任医师多年总结凝练而成，动髋法的主要特色是动静结合、省时省力、简便有效。《吕氏春秋》云：“流水不腐，户枢不蠹，动也。”《素问·举痛论》曰：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”按动类手法能够有效加速患处血液循环，促进炎性物质代谢与吸收，按与动相结合可促使损伤的内收肌充分展开拉伸，在压力作用下增强其自然修复能力[8]。医者点按内收肌起点腹股沟区相应痛点或特定阳性反应物，能起到舒筋镇痛的作用；带动肢体做各方向的关节运动，可有效增强刺激强度，理顺、松解受损的软组织，促进关节活动恢复，消除由于损伤造成的关节粘连及肌肉痉挛，最终实现既能消除疼痛，又能恢复功能的目标。师瑞华主任医师认为，筋骨关系密切，两者在生理上相互为用，病理上相互影响，治疗时应遵循筋骨并重的诊疗思路。按与动、近与远有机结合是师瑞华主任医师按动理筋手法的独到之处。
6.3 用穴精妙，远近相宜
师瑞华主任医师治疗疾病善于对症取穴，用穴不拘泥于局部，常采用经络远端选穴、上下对应选穴、经验特色用穴等。其治疗内收肌损伤时，局部选穴多取箕门、冲门、五枢、维道穴，并根据拮抗肌相对应理论在临近的髋部选用环跳、秩边、居髎、风市穴，局部与临近配穴运用使损伤部位及其拮抗受累区的经气运行正常，起到疏经活血、化瘀止痛之功。点按血海附近肌腱，一方面可以放松肌群下端的股骨内上髁附丽区以松解筋骨，另一方面可以有效降低收肌腱裂孔的肌张力，改善损伤部位的血液供应。在远端选用阳陵泉、三阴交、中府、肩髃，其中阳陵泉为筋会穴，三阴交为足三阴经经气所聚之所。师瑞华主任医师依据手足同名经相对理论，认为手足太阴经、阳明经脉气相通，并根据上下肢功能区域对应方法认为胸大肌对应内收肌、肩前部对应髋前部，因此中府对应冲门，肩髃对应气冲，上述穴位配伍可改善患者髋部功能，消除疼痛。
来源：中国民间疗法 作者：郭恺 师瑞华
北京按摩医院
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