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病人姓名 刘某某 病人性别 男 病人年龄 38岁
主诉：反复全身骨痛1年余，尿检异常6月。
现病史：患者2012年2月1日无明显诱因出现右侧足根部疼痛，以夜间、晨起明显，随后逐渐出现腰骶部疼痛，以夜间明显，活动后减轻，伴有左侧胸胁部触电样疼痛，以改变体位时明显，予2012年7月10日入住东莞市人民医院，查双侧骶髂关节MRI:双侧骶髂关节炎：强直性脊柱炎？诊断为强直性脊柱炎，给予抑制免疫、消炎止痛、护胃等治疗，患者右足跟、腰骶部疼痛可缓解，但出现胸肋部疼痛，2012年8月20日入住中山大学第三附属医院，放射科会诊外院关节CT+MRI，结果均支持脊柱关节炎，予NSAID治疗，全身骨扫描提示不排除多发性骨髓瘤，予骨髓穿刺，结果大致正常，骨髓病理诊断：考虑浆细胞瘤可能性大,结合血清蛋白固定电泳结果暂不考虑骨髓瘤，胸部CT提示肺部浸润性肺TP，经胸科医院会诊，给予抗痨治疗，出院后胸肋部疼痛症状反复，2012年10月12日入住广州市第一人民医院，查体液免疫功能、自身抗体、血清蛋白电泳均正常，自身抗体抗ssA抗体阳性，体液免疫指标免疫球蛋白A4.29g/l稍高出正常值，HBV-DNA未见异常，予抗病毒、护肝、止痛、抗焦虑等治疗，患者胸肋部疼痛稍缓解，但仍反复，2013年1月体检发现尿蛋白0.1g/l，未见潜血，后尿蛋白波动并逐渐升高，胸肋部疼痛逐渐加重,2013年6月2日入住东莞市人民医院，再次骨穿、活检未见明显异常，24h尿蛋白定量：1512.8mg/24h，诊断为间质性肾炎、强制性脊柱炎、乙肝病毒携带者、陈旧性肺结核，予止痛、激素冲击、免疫抑制、补钙及护胃等治疗，骨痛症状稍有减轻，但蛋白尿水平仍继续升高，患者签字自动出院，患者为进一步系统诊治，今日来我院门诊就诊，门诊拟“蛋白尿查因？肾小管-间质疾病？”收入我科。
入院症见：神清，精神可，胸腰部活动受限，伴僵硬感，深呼吸时肋骨及周围肌肉疼痛，稍有四肢麻木，无胸闷气促，无头晕头痛，无腹痛腹胀，纳可，眠一般，小便泡沫，大便正常。
既往史：乙肝病史10余年，目前口服代丁抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病、甲亢等内科病，2012年7月在东莞市人民医院诊断为强直性脊柱炎，2012年8月在中山大学第三附属医院诊断为肺结核，抗痨治疗半年，复查痰检阴性，胸片较前好转。2013年6月
腰椎生理曲度变直，腰部僵硬，活动明显受限，局部棘突旁肌肉紧张，输尿管行径无压痛，双侧肋脊点、肋腰点压痛，双肾区叩击痛（+），腹部无膨隆，双下肢无水肿。
初步中医诊断
1.尿浊 (脾肾气虚,水湿瘀阻)
2.痹证(病) (脾肾气虚,水湿瘀阻)
初步西医诊断
1.间质性肾炎 (？)
2.强直性脊柱炎
3.乙肝表面抗原携带者
4.陈旧性肺结核
黄老首次查房记录 2013.7.24
神清，精神可，胸腰部活动受限，伴僵硬感，深呼吸时肋骨及周围肌肉疼痛，稍有四肢麻木，纳可，眠一般，小便泡沫，大便正常。舌淡，苔薄白，脉弦滑。
黄老辨病辩证：
黄老辨病：根据患者病史，可诊断强制性脊柱炎，间质性肾炎。中医属于痹症、尿浊范畴。辨病依据：缘患者先天不足，肾气亏虚，肾主骨，肾气亏虚则筋骨失养，故四肢麻木，骨为人体支架，筋司百骸关节之运动，筋骨之不荣，失其所用，故活动功能受限；骨痛为肾虚风湿痹阻关节脉络，气血通行受阻，不通则痛之象。小便泡沫为肾虚不约，精微下注之象，舌淡，苔薄白，脉弦滑为肾虚瘀血之象。
治法：补肾固肾，祛风湿活血
处方
盐山萸肉（制山)50g 生地黄(生地)30g 山药(淮山)20g
杜仲(盐杜仲)25g 续断(川断)25g 淫羊藿(仙灵脾)15g
白芍30g 香附（醋/制香)25g 延胡索（醋延胡)25g
秦艽20g 独活20g 乌梢蛇(乌蛇)20g
熟附子(黑顺片)15g 炒黄柏15g 三七片（田七片)15g
炙甘草45g
方中：山茱萸、生地、杜仲、续断、仙灵脾补肾壮骨摄精，白芍养血柔筋止痛；香附、秦艽、独活、乌梢蛇祛风除湿止痛，附子助阳通利关节止痛；炒黄柏祛风湿清热，防止独活、附子等温燥；田七活血定痛。
2013-08-0210:00 黄春林教授二诊
患者神清，肋骨仍疼痛，动则加重，胸腰部活动受限，纳略好转，眠一般，小便泡沫，大便正常。舌淡，苔薄白，脉弦滑。
辅助检查：尿香草扁桃酸、高血压4项正常。ACTH：(7：00-9：00)：1.58pmol/l，(15：00-17：00)：<1.11pmol/l，(0：00)<1.11pmol/l。彩超：双侧肾上腺区未见明显占位声象。肌电图：所测神经传导未见异常，胫神经H反射异常提示腰骶神经根损害，针极肌电图提示左侧胫前肌、左侧股内侧肌、左侧第一骨间肌呈慢性源性损害。骨密度：Z值为-5.7。根据ISCD关于骨质疏松的评判标准，提示骨量低于同龄人范围。骨代谢：Ⅰ型前胶原氨基端肽(P1NP): 55.41ng/ml，β胶原降解产物(β-CTX):0.94ng/ml。
黄春林教授查房后指示：
1、患者从足跟、双髋疼痛起病，现主要以胁肋部疼痛，腰背部僵硬，初步印象，为脊柱关节病可能性大，但从外院CT及MR结果示骶髂关节病变并不明显，HLA-B27阴性，同时患者主要是胁肋部疼痛，稍按压即疼痛明显，即一般的强直性脊柱炎表现不相符，骨质疏松明显，骨代谢三项提示骨代谢活跃，注意骨代谢异常可能。同时患者在使用激素情况下，皮质醇低下，注意肾上腺功能低下引起的骨病可能。请内分泌科会诊协助诊治。
2、治疗上，患者服用曲马多，出现恶心、头晕等不良反应，予停用，加用罗盖全改善骨质疏松。同时注意患者有乙肝病史，长期使用代丁，注意药物的不良反应，予改为恩替卡韦抗病毒。中医方面，同意目前辨证与处方。
按语：肾主骨生髓，肾主固摄精微，肾虚风湿之邪侵袭机体，痹阻关节，气血运行受阻，则疼痛、僵硬、麻木，化热则红肿；风湿扰肾络，风性轻扬开泻，湿为阴邪，性粘滞，易伤阳气，致肾气不固、肾气受损，精微外邪，形成蛋白尿，久之则肾络不通、肾失气化。因此风湿免疫性疾病引起的肾损伤的核心病机为肾虚风湿瘀血，治疗大法为补肾壮骨，固肾摄精，祛风湿活血。
【经验分享】
肾主骨生髓，肾主固摄精微，肾虚风湿之邪侵袭机体，痹阻关节，气血运行受阻，则疼痛、僵硬、麻木，化热则红肿；风湿扰肾络，风性轻扬开泻，湿为阴邪，性粘滞，易伤阳气，致肾气不固、肾气受损，精微外邪，形成蛋白尿，久之则肾络不通、肾失气化。因此风湿免疫性疾病引起的肾损伤的核心病机为肾虚风湿瘀血，治疗大法为补肾壮骨，固肾摄精，祛风湿活血。
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