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李恩宽为第2批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省知名中医，享受国务院政府特殊津贴，师从全国名老中医杨济生、黄寿人等，研习火神派郑钦安等名家的学术经验思想，临证50余年，擅长运用中医药治疗肝硬化，临证善用虫类药，药简量宏，屡挽沉疴。笔者有幸跟师学习两年余，现将其运用中药重剂治疗肝硬化的临床经验介绍如下。
1 中医病因病机
1.1 肝硬化代偿期的基本病机
肝硬化代偿期的基本病机为气虚血瘀，兼夹湿热、气滞等[1]。肝硬化病因众多，较常见的原因为慢性乙型病毒性肝炎（简称“乙肝”），关幼波等[2]认为慢性病毒性肝炎的外因为感受湿热疫毒，内因为正气亏虚。另外，过量饮酒、饮食不节、情志抑郁等均可导致肝硬化的发生。病机方面，气虚血滞为代偿期肝硬化之本，湿毒热邪、稽留血分为标[3]。素体脾胃虚弱或劳倦，酒食损伤脾胃，导致气血生化乏源，正气亏虚，防御功能减弱。湿、热、毒邪乘虚侵入中焦，内蕴肝胆，一方面导致中焦气机不利，肝失疏泄，肝气郁滞，血流不利，日久形成血瘀，导致肝积、脾积，血瘀时间越久，积块越硬；另一方面，湿热毒邪进一步耗伤正气，气虚血液推动无力，亦可导致气滞血瘀，形成肝纤维化、肝硬化。此外，脾失健运，致水湿运化不利，聚而成痰，停而为饮，壅塞中焦，脾气不运，同样可导致气滞血瘀。
1.2 肝硬化失代偿期的基本病机
肝硬化失代偿期的基本病机为本虚标实，本虚为肝、脾、肾功能虚衰，标实为气滞、血瘀、水停、湿热并见。(1)肝郁血瘀是发病之原[4]。肝主藏血，以血为体，调节诸经血液。肝脏功能失调，无论其病在气、在血，还是在脏腑、在经络，均能影响血液的运行，导致血液瘀滞，且瘀血贯穿疾病始终。(2)脾胃气虚是发病之本。脾主升清，胃主通降，脾胃气虚则运化失常，致水谷精微和水液输布运行失常，水湿停蓄，致腹部胀大，日久成鼓胀。诚如喻嘉言《寓意草》言：“单腹胀，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾之气衰微所致。”(3)久病及肾，脏腑功能失调。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，无力温助脾阳、蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，阳虚水停；若阳伤及阴，肝肾阴精虚损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停[5]。肾阴和肾阳共同滋养肝木，温养脾土，若肾虚阴阳不足，对肝脾二脏的功能也会产生直接影响。(4)热邪久留，耗伤阴津。“六气皆从火化”“五志过极皆能生火”，肝郁日久化热，或湿邪久蕴化热，或病久肾阴亏虚，阴虚火旺等，均可导致腹水顽固不愈，或变生他证。
2 治疗原则
李恩宽老师治疗肝硬化以扶正祛邪立法，活血化瘀贯穿疾病治疗始终。肝硬化代偿期以疏肝健脾、活血化瘀、软坚散结为主，兼顾清热、利湿、解毒等。失代偿期以扶正为主，健脾益气、养血柔肝、补肾固本、祛邪为辅。根据不同病情，行气活血利水、清热解毒、软坚散结等法各有侧重。
3 遣方用药
3.1 基本方
李恩宽老师认为，肝硬化代偿期的基本病机多见气虚血瘀，兼有气滞、湿热余邪，故选膈下逐瘀汤合六君子汤加减，方药包括党参、五灵脂、黄芪、麸炒白术、陈皮、郁金、当归、白芍、丹参、鳖甲、土鳖虫。方中党参、五灵脂补气活血，补而不滞，黄芪、麸炒白术、陈皮等益气健脾和胃，郁金疏肝理气，当归、白芍、丹参养血柔肝，土鳖虫、鳖甲活血化瘀、软坚散结。另外，病久痰瘀互结，可适当加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、九香虫、法半夏等活血化痰通络、破积消癥之品[6]。现代药理研究表明，黄芪、当归、桃仁、丹参、茯苓等均具有抗肝纤维化的作用[7]，部分中药甚至能逆转肝纤维化进展[8]。肝硬化失代偿期基本病机以病久肝肾阴虚或脾肾阳虚多见，肝肾阴虚者可用一贯煎合鸡胵茅根汤加减，偏于脾阳虚者用附子理中汤合五苓散加减，偏于肾阳虚者用真武汤或济生肾气丸加减，且常用茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻、益母草、白茅根、蝼蛄等增强利水消肿之功。茯苓、益母草为李恩宽老师活血利水消肿的经验药对，大剂量应用能达到满意疗效。兼有湿热者，用茵陈、虎杖等清热利湿解毒。
3.2 中药重剂
气虚明显时，黄芪可用至120g，党参片可用至50g；患者体质尚可，水肿明显时，利尿药剂量可加大，如干益母草120g，茯苓100g，车前子60g（包煎），泽泻60g，中病即止；热毒明显时，茵陈、虎杖可用至50g；固护胃气时用葛根、山药、薏苡仁、酸枣仁等均可加大用量。李恩宽老师认为，中药突破常规剂量有助于提高临床疗效[9,10]，但绝不是越大越好，超常规用药一定要遵循以下基本原则：(1)深谙药性，包括药物的功效、品质、毒性、增效减毒方法等。(2)借鉴经验，掌握古今名医超常规应用某些中药的宝贵经验。(3)循序渐进，可从常规剂量开始，有效时再乘胜追击，不可贸然应用超常规剂量。(4)中病即止，应用重剂取得满意疗效后，应及时逐渐减量。
3.3 丸剂调服
对于肝硬化等慢性疾病，李恩宽老师在采用汤药取得满意疗效后，常用丸剂调理善后。原因有二：(1)丸剂服用方便，易于坚持。(2)节约药材，吸收充分，有些虫类药或名贵药材有效成分煎出不充分，用丸剂更有效。
4 验案举隅
4.1 病案1
患者，男，54岁。2012年9月5日初诊。主诉：腹胀、腹泻4个月余。刻下症：腹胀，腹泻，疲乏无力，食欲不振，腹部膨隆，腹壁青筋暴露，呈蛙状腹，舌质偏暗，苔薄黄白，脉弦。2003年确诊为乙肝。乙肝五项检查示：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）阴性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）阳性，乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）阳性。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA):5.48×103 cps/mL。甲胎蛋白（AFP）示：18.33ng/mL。B超示：肝硬化，腹水，肝囊肿；肝内实质性占位，建议进一步检查。上腹部CT示：肝硬化，脾大，腹水，门静脉高压；肝内低密度影，可能为囊肿。西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期，腹水。中医诊断：鼓胀，属肝郁脾虚、气滞血瘀、水湿内停证。治宜益气健脾、活血软坚、利水消肿。处方：黄芪80g，当归20g，党参30g，五灵脂20g，鸡内金6g，水蛭6g，蜈蚣2g，茵陈45g，虎杖45g，茯苓20g，猪苓20g，白茅根90g，肉桂9g，赤石脂30g。颗粒剂（颗粒剂每袋1.5g，疗效相当于中药饮片的10g，本文颗粒剂中药剂量皆为换算过的中药饮片剂量），购自江阴天江药业有限公司。14剂，每日1剂，分早晚两次口服。
2012年9月19日二诊：患者体质量下降4kg，疲乏无力较前转好。初诊方加白术20g。5剂，颗粒剂，服法如前。
2012年9月24日三诊：患者仍有腹胀，两目干涩，皮肤瘙痒，精神、饮食尚可，大便每日5～6次，质稀，移动性浊音（+），舌质偏红，苔薄黄，脉弦。处方：黄芪80g，当归20g，党参30g，五灵脂15g，白术30g，肉桂25g，鸡内金20g，水蛭10g，蜈蚣4g，茵陈50g，虎杖50g，白茅根90g，茯苓20g，猪苓20g，炙甘草6g。7剂，颗粒剂，服法如前。
2012年10月1日四诊：患者腹胀减轻，口臭，大便每日3～4次，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。处方：三诊方加蝼蛄6g，生地黄20g，玄参30g，麦冬20g，竹叶15g。7剂，颗粒剂，服法如前。
2012年10月8日五诊：患者体质量未见减轻，口臭减轻，体力及食欲渐佳，怕冷，大便稀，舌脉同前。颗粒剂与水泛丸同服。处方一：黄芪80g，当归20g，党参40g，五灵脂20g，干姜20g，白术30g，桂枝20g，肉桂15g，赤石脂40g，白茅根90g，茯苓30g，蝼蛄10g，鸡内金20g。7剂，颗粒剂，服法如前。处方二：水蛭60g，土鳖虫80g，蜈蚣60g，地龙60g，金钱白花蛇50g，鳖甲60g，陈皮60g。研末，水泛丸，长期口服，每次5g，每日3次。
3个月后电话随访，患者无明显不适，腹水B超见少量腹水，甚为满意，嘱其定期复查肝肾功能，不适随访。
按语：患者为中年男性，素体脾胃虚弱，外感湿热疫毒，导致正气进一步亏虚，不能祛邪外出，疾病迁延不愈，湿热邪气内蕴肝胆，导致肝失疏泄，肝郁乘脾、脾胃虚弱故见腹胀，疲乏无力，食欲不振；病久及肾，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾运失健而致水湿停聚，故出现腹水、腹部膨隆如蛙状；水湿下注大肠，故见泄泻；气滞则血瘀，气虚则血液推动无力，导致瘀血阻络，故见腹壁青筋暴露；舌质偏暗、苔薄黄白、脉弦为肝郁脾虚、气滞血瘀、水湿内停证的典型舌脉象。李恩宽老师治疗从益气健脾、活血软坚、利水消肿入手。方用黄芪、党参益气化瘀，健脾利水；当归、五灵脂、水蛭、蜈蚣、鸡内金活血通络，化积消癥；党参配伍五灵脂，益气化瘀，行中有补，补中有行，相得益彰[11]；茯苓、猪苓、白茅根健脾利水，清热消肿；茵陈、虎杖清湿热余毒，防止水湿之邪蕴久化热，且均有抗病毒作用[12,13]；肉桂、赤石脂温阳止泻，为李恩宽老师治疗脾肾阳虚腹泻的经验药对。全方共奏益气健脾、活血软坚、利水消肿之功，祛邪不伤正，消补兼施。二诊时患者体质量减轻，腹水消退，乏力好转，药证合拍，效不更方，加白术以加强健脾止泻之功。三诊时患者两目干涩，皮肤瘙痒，大便频多，质稀，舌质偏红，苔薄黄。久病脾肾阳虚，阳损及阴，肝肾阴虚，故见两目干涩、皮肤瘙痒，结合舌象，似有阴虚化热征象，因患者仍腹泻明显，前方去赤石脂、减五灵脂，加炙甘草，加大肉桂、白术等剂量以温阳健脾止泻，稍加大茵陈、虎杖等剂量以清热护阴。四诊时患者腹泻明显好转，出现口臭、苔薄黄，阴虚化热之象明显，故加生地黄、玄参、麦冬、竹叶养阴清热，加蝼蛄以加强利水消肿之功[14]。五诊时，患者怕冷、大便稀，脾肾阳虚明显，故去养阴之品，加入桂枝、干姜以温补脾肾，同时应用水蛭、土鳖虫、蜈蚣、地龙、金钱白花蛇等做成丸药，小剂量长期坚持服用以活血消癥、软坚散结，达到改善甚至逆转肝纤维化的目的[15]，这也是李恩宽老师治疗肝硬化等慢性病的一大特色。
4.2 病案2
患者，男，47岁。2012年7月10日初诊。患者患乙肝20余年，有肝硬化、门静脉高压史，2012年5月30日因急性上消化道出血住院治疗。刻下症：牙龈出血，精神疲乏，食欲不振，小便色黄，大便不畅，舌质淡，苔薄，脉弦。西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期。中医诊断：积聚，属肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚内热证。治以益气健脾、活血软坚、清热凉血止血。处方：党参30g，五灵脂20g，黄芪60g，当归20g，鳖甲40g，水蛭6g，王不留行30g，虎杖45g，茵陈45g，白茅根60g，仙鹤草75g，砂仁12g。14剂，颗粒剂，每日1剂，分早晚两次口服。
2012年8月1日二诊：患者牙龈出血减少，仍有大便不尽感，舌偏红，苔薄，脉弦。初诊方加熟大黄10g。14剂，颗粒剂，服法如前。
2012年9月19三诊：患者诉牙龈未再出血，精神疲乏较前明显好转，仍有失眠，饮食尚可，大便每日1～2次，夜尿每晚1～2次，舌淡，苔薄，脉细。处方一：党参40g，五灵脂20g，蜈蚣2g，全蝎6g，土鳖虫20g，水蛭6g，地龙20g，酸枣仁60g，首乌藤90g，合欢皮45g，郁金30g。7剂，颗粒剂，服法如前。处方二：党参片150g，五灵脂75g，蜈蚣75g，全蝎75g，土鳖虫100g，地龙100g，水蛭75g，酸枣仁150g，首乌藤150g，合欢皮100g，郁金100g，山药100g，九香虫100g。研末，水泛丸，长期口服，每次6g，每日3次。
3个月后患者因前列腺增生夜尿频再次来就诊，诉牙齿未再出血，精神、食欲可，效果满意。嘱其定期检查肝肾功能，不适随诊。
按语：患者为中年男性，素体脾胃虚弱，湿热疫毒之邪乘虚侵入中焦，内蕴肝胆，阻碍气机，导致肝郁气滞，横逆乘脾犯胃，脾胃虚弱，故见精神疲乏、食欲不振；气滞血瘀，郁久化热，且久病及肾，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤血络，故见牙龈出血、小便色黄、大便不畅；舌质淡、苔薄、脉弦为肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚内热的征象。治疗应从益气健脾、活血软坚、清热凉血止血入手。方用党参、五灵脂补气通络，行气化瘀；黄芪、当归气血双补，且当归可养血柔肝；鳖甲、水蛭、王不留行活血化瘀，软坚散结；虎杖、茵陈清热解毒；白茅根、仙鹤草凉血止血；砂仁化湿和胃。二诊时患者有大便不尽感，舌质红，邪热下迫大肠，遂加熟大黄清热泻火，通腑导滞。后患者整体病情明显好转，但失眠明显，舌淡，苔薄，脉细，考虑肝肾阴虚、虚火扰神，在给予功效为益气活血、化瘀通络的中药（党参、五灵脂、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、地龙）基础上加酸枣仁、首乌藤、合欢皮、郁金养血柔肝，解郁安神。同时以丸药方调治数月，取“丸者缓也，舒缓而治之也”，消瘀滞于无形。
综上所述，李恩宽老师学识渊博，经验丰富，胆大心细，尤善于运用中药重剂及虫类药治疗肝硬化，紧守病机，以扶正祛邪立法，活血化瘀贯穿疾病始终，扶正不仅重视益气健脾，同样重视滋补肝肾，以达到延缓或逆转疾病进展的目的。
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