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门成福 ( 1930—) ，男，河南中医药大学教授，博士 研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作 指导老师。三世业医，幼承祖训，学贯古今，术德兼备。 从事中医妇科及男科临床、科研、教学工作 60 余载，在治 疗男科疾病方面善于从中医经典入手，辨证思路开阔，用 方遣药不拘一格，临证效果优良。 阳痿是男性性功能障碍中的常见疾病，我国阳 痿发病率约为 10%，且发病率随年龄增长而逐步 增高 ［1 －2 ］ 。中医药诊疗本病历史悠久，具有独特优 势。河南中医药大学门成福教授治疗阳痿有独到见 解，现将其经验总结如下。 1 辨治本源 关于阳痿的相关论述最早见于 《黄帝内经》 ， 如 《素问·痿论》载 : “思想无穷，所愿不得，意 淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿” 。此时 阳痿病名尚未形成，多称之为 “阴痿” “宗筋弛 纵 ”“筋痿” 。隋代巢元方 《诸病源候论·虚劳阴 痿候》指出本病多由劳伤及肾虚所致，即 “劳伤 于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也” 。至宋代 《济生方·虚损论治》提出真阳衰惫可致阳事不 举，从此确定了温补肾阳的基本治疗原则。明代 《景岳全书》正式提出 “阳痿”这一病名，并以 “阳痿”立篇，系统提出了该病病因病机及治疗方 法。张景岳承接 《黄帝内经》之意，将阳痿分为 命门火衰型、血气薄弱型、惊恐伤肾型、湿热型， 并附方药，至此古代医家关于阳痿的认识已趋于全 面 。《素问·五常政大论》云 : “太阴司天，湿气 下临，肾气上从，黑起水变，埃冒云雨，胸中不 利，阴痿气大衰而不起、不用” ，指出了阳痿与脾 肾二脏的关系，并明确肾气衰这一致病根本 。《灵 枢·经筋》云 : “经筋之病，寒则反折筋急，热则 筋弛纵不收，阴痿不用” ，说明外邪侵袭亦可致阳 痿 。 《素问·痿论》载 : “思想无穷，所愿不得， 意淫于外” ，指出了情志这一致病因素，又载 “入 房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿” ，说明房劳致阳痿 的病理机制。 2 辨治要点 阳痿是由于宗筋之络失养或阻滞而致的以阴茎 痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，以无法进行 房事为主症，常伴有神疲倦怠，腰膝酸软，畏寒怕 冷，四肢不温，夜寐不安，精神郁闷，胆怯易惊， 多疑善忧，或小便涩滞不畅，阴囊潮湿，小腹及睾 丸坠胀疼痛等症，或有久病体虚，房劳过度，手淫 频繁，郁证，惊悸等病史。 临证一般分为肝气郁滞、湿热下注、痰瘀互 结、肾阳虚衰、惊恐伤肾、心脾两虚六型。肝气郁 滞者，治当疏肝理气，方宗逍遥散之类。湿热下注 者，治当清热利湿，方用茵陈蒿汤合四妙丸等。痰 瘀互结者，治当化痰通络，方用二陈汤合桃红四物 汤等。肾阳虚衰者，治当温补肾阳，方宗右归丸之 类。惊恐伤肾者，治当益肾安神，方源桂枝加龙骨 牡蛎汤。心脾两虚者，治当补养心脾，方源归脾 汤。然门老师强调，阳痿病变证机复杂多样，常多 个脏腑、数个证型相兼为病，临证之际当审证准 确，数证合参，数方合用，灵活加减。 3 临证经验 3. 1 辨治阳痿，当先辨虚实两端 阳痿病变证机复杂，门老师指出，临证之际当 先辨虚实两端。肝气郁滞、湿热下注、痰瘀互结者 多属实证; 肾阳虚衰、惊恐伤肾、心脾两虚者多属 虚证。体质壮实者多实证，体质虚弱者多虚证。若 其病迁延不愈，由实转虚，实中夹虚，虚实夹杂; 虚证日久，由虚转实，虚中夹实，亦致虚实夹杂。 3. 2 独重肾阳，然不伤及肾阴 阳痿多由肾阳虚衰引起，故临证多以温补肾阳 之品兴阳起痿而求其效。然 “善补阳者，必于阴中求 阳，则阳得阴助而生化无穷” ，故遣方用药时常在大 队温阳补肾药中佐以滋肾养阴益精之品，防止温补 太燥伤及肾阴，又有阳从阴生、生化无穷之妙。 3. 3 强调从肝论治 随着现代生活工作压力的增加，情志内伤，肝 气郁结而致阳痿者日益增多。肝肾同源，肝肾常同 治之。从肝论治，主要是调理气血，或疏肝理气， 或解郁清热，或清热利湿，或柔肝养血，或活血通 络。其常用方为四逆散、逍遥散、丹栀逍遥散、柴 胡疏肝散等。常用药对为柴胡- 郁金疏肝理气，柴 胡- 白芍疏肝解郁，白芍- 当归柔肝养血，栀子- 黄连 清泻湿热，赤芍- 牡丹皮活血通络等。常用单味药 蒺藜，常用量 15 ～24g，多取其疏肝解郁、兴阳起 痿之力 ［3 ］ 。 3. 4 重视调摄心神同时顾护脾胃 临证中应重视调摄心神，使君主安位，同时注 意心理调摄与疏导，缓解患者心理压力。对于心神 不定者，常佐酸枣仁、夜交藤、合欢皮养血安神， 重者佐生龙骨、生牡蛎、煅龙齿等安神定志之品。 脾胃乃后天之本，且为气血生化之源，补后天以资 先天，并使气血生化有源，同时顾护中焦，又防补 益药滋腻之弊，临证常佐二陈汤、四君子汤等。 3. 5 久病入络当活血通络 韩善徵 《阳痿论》云 : “盖跌仆则血妄行，每 有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举” ，提 示对于阳痿久病入络者当活血通络。临证除常用活 血通络之品如赤芍、牡丹皮、丹参、桃仁、红花 外，还喜少佐虫类药如制蜈蚣、炒水蛭等，并主张 小剂量冲服，常用量 3 ～6g。 4 用药特色 4. 1 必用桂枝和白芍 对于阳痿患者，不论归属何种证型，桂枝和白 芍是必用药对。门老师指出，调和阴阳乃治病大 法，对于男科疾病诊治更是如此，阴阳调和，乾坤 咸宁。阳痿，古称阴痿，其发病不离体内阴阳变动 之范畴，故桂枝、白芍为必用药对，取调和阴阳大 法之意。桂枝辛甘而性温，通阳化气; 白芍苦酸而 性寒，和血益阴，两药配伍，一阴一阳，既辛甘化 阳，又酸甘化阴。一般常用桂枝 12g，白芍 12g; 偏于阴虚者，桂枝配白芍比例为 3 ∶ 4，常用量桂 枝 9g、白芍 12g; 偏于阳虚者，桂枝配白芍比例 为 4 ∶ 3，常用量桂枝 12g、白芍 9g。 4. 2 大剂量运用黄芪 门老师临证尤重补气之法在阳痿治疗中的应 门老师临证尤重补气之法在阳痿治疗中的应 用，而黄芪补气之功最优。黄芪初始运用剂量为 35g，根据患者病情和体质，可重用至90 ～ 120g， 而为求肝气至，黄芪常配伍当归、徐长卿、蜈蚣; 为求心气至，黄芪常伍配党参、制何首乌、桂枝; 为求肾气至，黄芪常配伍熟地黄、菟丝子、巴戟天。 4. 3 善用风药 门老师认为，阳痿病变属于内风范畴，遣方用 药时若在辨证选方的基础上加入风药可有增效之 功。如风药配伍补肾填精药，能鼓舞气化，以收阳 生阴长之功 ［4 ］ ，常用肉桂、细辛，常用量 3 ～ 6g; 风药配伍益气养血药，起补气扶正、养血生血之 效，常用制何首乌、黑豆、阿胶，常用量 12 ～ 18g; 风药配伍理气药，可增强行气疏泄之力，常 用柴胡、炒枳实、薄荷梗，常用量 9 ～ 12g; 风药 配伍活血药，可增强化瘀通络之功，常用制蜈蚣、 九香虫、炒水蛭，常用量 3 ～6g。 4. 4 自制三味方治疗兼症 门老师推崇 《黄帝内经》 “君一臣二”之义， 创立了很多疗效肯定的三味方。在阳痿的临床表现 中可见诸多兼症，采用自制三味方治疗常获良效， 如腰膝酸软，常佐益肾强腰散 ( 菟丝子 24g、续断 18g、桑寄生 18g) ; 畏寒怕冷，常佐温阳煎 ( 巴 戟天20g、肉桂12g、干姜12g) ; 夜寐不安，常佐 安眠饮 ( 炒酸枣仁 24g、合欢皮 12g、夜交藤 12g) ; 精神郁闷，常佐疏肝散 ( 醋北柴胡 12g、 白芍 12g、炒枳实 12g) ; 小便清长、夜尿多，常 佐固元缩泉汤 ( 炒山药 24g、乌药 6g、益智仁 15g) ; 阴囊潮湿，常佐清湿化浊饮 ( 败酱草 15g、 薏苡仁 15g、黄柏 5g) ; 睾丸坠胀疼痛，常佐安子 祛痛汤 ( 当归 15g、荔枝核 12g、盐焗橘核 12g) ; 大便溏泄，常佐健脾除湿煎 ( 茯苓 15g、麸炒白术 15g、炒白扁豆 15g) ; 如伴有早泄，常佐培元固精汤 ( 炒山药 24g、炒芡实 18g，沙苑子 15g) 。 5 临证举隅 患者，男，49 岁，2015 年 4 月 3 日初诊。主 诉: 阴茎勃起欠佳 8 个月。被诊断为功能性阳痿， 服用万艾可等药，服后能举，停药复发。无高血压 病、糖尿病等既往病史。刻诊: 性欲尚可，阴茎勃 起不坚，勉强房事，偶有晨勃，腰膝酸软，疲惫乏 力，易汗出，动则加剧，四肢畏寒，情绪低落，胸 闷不舒，善太息，饮食尚可，大便可，夜尿频多。 舌质淡、苔薄白，脉沉弱。诊断: 阳痿，辨为肾阳 虚损，肝郁血瘀证。治当益肾温阳，疏肝解郁，活 血通络。处方: 熟地黄 24g，菟丝子 24g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，黄芪 35g，桂枝 12g，白芍 9g， 续断 18g，桑寄生 18g，醋北柴胡 12g，炒枳实 10g，丹参 18g，制蜈蚣 2 条 ( 打粉冲服) ，乌药 6g，益智仁 15g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。嘱患 者树立信心，3 周内不宜房事。2015 年 4 月 10 日 二诊: 服药期间有 2 次晨勃，自汗出、畏寒喜暖等 症明显改善，仍疲惫、腰膝酸软，时太息，原方加 黄芪至 60g、当归 15g、制巴戟天 20g，继服 7 剂。 2015 年 4 月 17 日三诊: 有 3 次晨勃，情绪低落、 胸闷不舒、腰膝酸软等症明显缓解，四肢觉暖，汗 出止，夜尿正常。原方去乌药、益智仁，继服 10 剂。2015 年 4 月 27 日四诊: 偶有太息，晨勃可， 情绪好转，效不更方，继服 10 剂。2015 年 5 月 7 日五诊: 诉房事时勃起可，心情愉悦，余无明显不 适，原方去柴胡、枳实，加蒺藜 24g。后以此方加 减继服 1 个月以巩固疗效，随访半年，勃起可，房 事满意。 按语: 本案患者主要病变脏腑责之于肝肾，乃 肾阳亏虚、肝郁气滞、血瘀阻络相合而病。方中重 用熟地黄、菟丝子补肾填精，培元固本，佐用仙茅、 淫羊藿温肾兴阳，以达 “阴中求阳”之妙 。 《汤液 本草》载黄芪 “气温，味甘，纯阳。入手少阳经、 足太阴经，足少阴、命门之剂” ，其能益元气而补五 脏，配伍熟地黄、菟丝子等品，以求肾气充达。调 和阴阳气血乃治病大法，故用桂枝、白芍，且桂枝 量重于白芍，取其温升阳气之意。续断、桑寄生为 培补肝肾、强腰健膝常用之品。醋柴胡、白芍、炒 枳实为疏肝达郁、理气养血之药，既能直入宗筋， 又能疏肝解郁，布运肝血。丹参、蜈蚣善活血通 络，且蜈蚣直入宗筋，辛窜走散，为引经良药。乌 药、益智仁为温下焦、固元气、止遗尿之佳品。二 诊时，增黄芪用量，加当归既补益气血又固表止 汗，加制巴戟天以温肾强腰。三诊时，下焦元气温 达，夜尿可，故去乌药、益智仁。五诊时，肝郁已 大减，故去柴胡、枳实，重用蒺藜，取其一药多功 ( 疏肝解郁，兴阳起痿) ，以善其后。全方配伍严 谨，用药精当，以益肾温阳、疏肝解郁、活血通络 为主，后随症加减，亦不离所立大法之要。 中医杂志 作者：李鹏超 孙自学 门波 门成福 |
