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中医药积极干预迟发性性腺功能减退症的临床意义与思路
迟发性性腺功能减退症 (late-onset hypogonadism, LOH) , 是指中老年男性随着年龄的增加, 睾酮水平进行性下降, 以及靶器官对雄激素的感受性低下, 导致血清睾酮水平低于健康青年男性的正常范围, 从而出现一系列雄激素部分缺乏的相应临床症状和体征的综合征。有文献[1]显示:在我国, 大约有40%左右的中老年男性伴有不同程度LOH的症状及体征。另1项在舟山地区开展的LOH临床流行病学调查[2]显示:舟山地区中老年人通过LOH筛查量表判断, LOH的患病率约为39.87%, 通过激素测定判断, LOH的患病率约为30.72%。随着我国老龄化社会的到来, LOH的患病率会进一步升高。LOH临床症状复杂多样, 涉及到多个器官与系统, 能够给中老年男性的生活质量与身心健康带来巨大的不良影响。现代医学对于本病的治疗主要采取睾酮替代治疗, 然而睾酮替代治疗禁忌症较多, 获益与风险常接踵而至。运用中医药积极地干预治疗本病是实际临床工作的需要, 具有重要的临床意义。本文现就中医药积极干预LOH的临床意义与思路做一探析。
中医药积极干预LOH意义重大
1.LOH患者多有抑郁表现, LOH与抑郁症难鉴别, 亟须重视“抑郁”是日常生活中耳熟能详的字眼。生活节奏的加快、竞争压力的增大, 导致抑郁的情志状态困扰着相当多的一部分人群。长期的抑郁状态可严重影响人体身心健康乃至危害生命。LOH患者在主诉“性欲减退”“勃起功能障碍”之外, 常伴有情志精神症状, 如情绪和认知功能障碍、缺乏生活激情、多愁善感、烦躁易怒、情志不舒、焦虑忧郁、记忆力减退等不同程度的抑郁症状。1项纳入了1 489例患者的研究[3]显示:男科门诊常见疾病中, 抑郁焦虑发病率高, 其中LOH、勃起功能障碍和慢性前列腺炎患者抑郁焦虑的风险更高, 并且LOH患者抑郁、焦虑评分最高。由此可见LOH与抑郁关系十分密切。
抑郁症是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组精神疾病[4]。临床表现以情感低落、思维迟缓、兴趣丧失、意志活动减退、认知和行为改变和躯体症状为主。抑郁症的诊断标准[5]为:在以心境低落主症的情况下, 同时至少具备下述9项中的4项: (1) 兴趣丧失, 无愉快感; (2) 精神衰退或疲乏感; (3) 精神运动迟滞或激越; (4) 自我评价过低, 自责, 或有内疚感; (5) 联想困难或自觉思考能力下降; (6) 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为; (7) 睡眠障碍, 如失眠、早睡或睡眠过多; (8) 食欲不振或体重明显减轻; (9) 性欲减退。LOH临床症状复杂多样, 除了上文所述的精神心理症候群外, 还有性功能减退症候群, 如性欲减退、勃起功能障碍、晨勃或夜间勃起减少甚至消失、性生活频率减少、性高潮质量下降;生理体能症候群, 如体能及精力下降、体质量减轻、肌肉力量下降、腹型肥胖、关节酸软疼痛等;血管舒缩症候群:潮热、出汗、心悸等。
将LOH的临床表现与抑郁症的临床症状进行对比后, 不难发现, LOH的临床症状与抑郁症的临床症状十分类似。LOH患者多伴有不同程度的抑郁症状, 而作为抑郁症诊断标准之一的性欲减退又是LOH的核心临床表现。假如不通过性激素检查, 单从临床症状来鉴别, 很难将LOH与抑郁症进行鉴别。这意味着在临床上可能有相当多的LOH患者错误的前往了心理科或是其他内科求诊, 导致漏诊、误诊和本病的低识别率, 延误治疗。积极干预LOH有利于改善患者的抑郁状态, 维持精神与心理的健康。然而目前社会对于抑郁症给予了足够的重视, 但是对于同样以“抑郁”为主要表现的LOH却重视不够。
2.中医药干预LOH可以规避风险、提高疗效、缩短病程现代医学对于LOH的治疗主要是睾酮替代治疗。然而睾酮替代治疗有着诸多禁忌症[6], 如已经确诊或怀疑为前列腺癌或乳腺癌的患者;未控制的良性前列腺增生伴严重下尿路梗阻患者;未控制的严重充血性心力衰竭或肝肾功能障碍者;未控制的严重睡眠呼吸暂停综合征患者;明显的红细胞增多症患者 (血细胞比容>50%) ;前列腺特异性抗原大于4µg/L。另外睾酮替代治疗存在引起心肌细胞的肥大, 超剂量补充睾酮时时可诱发充血性心力衰竭等心血管事件;能够促进局部进展的前列腺癌和转移性前列腺癌进一步发展、加重病情;能够增加血液黏稠度等风险[7]。可见运用中医药治疗LOH是实际临床工作的需要。雄激素水平达到睾酮替代治疗的标准时, 中医中药可配合其治疗, 以提高临床疗效和患者满意度;雄激素水平未达到睾酮替代治疗的标准, 中医中药可单独作为LOH的主要治疗方式, 并且可以有效规避睾酮替代治疗所带来的风险;睾酮替代治疗效果不明显或失败时, 或不宜进行睾酮替代治疗时可改为中医中药治疗。
雄激素补充治疗改善LOH患者不同器官系统症状体征具有一定的时效性[8]。如患者的性欲得到改善通常在雄激素补充治疗3~6周后, 勃起和射精功能的显著改善可能需要长达12个月的雄激素补充治疗。对抑郁情绪的积极影响大概出现在雄激素补充治疗3~6周后, 最大的改进却需要治疗18~30周。对血脂的积极影响大概在治疗4周后出现, 最大的影响却需要6~12个月的治疗。因此遇到那些需要较长时间雄激素补充治疗才能获益的情况时, 中医药应早期干预、重点干预, 以达到缩短雄激素补充治疗疗程的作用。
肾虚肝郁是LOH的核心病机
1.LOH启动环节在肾虚《瑞竹堂经验方》云:“私人中年, 精耗神衰, 常言百事心灰……所苦者, 上则心多惊怖;中则塞痞, 饮食减少;下则虚冷遗泄, 甚则阴痿不兴, 脏气滑泄”。《千金翼方·养老大例》曰:“人年五十以上……心力渐退, 忘前失后, 兴居怠惰, 计授皆不称心, 视听不稳, 多退少进, 日月不等, 万事零落, 心无聊赖, 健忘瞋怒, 情性变异, 食饮无味, 寝处不安”。这些描述都十分准确恰当的展现了LOH患者的状态, 也提示了导致LOH的首要因素, 便是年龄。出现LOH样症状的患者, 多是已经四五十岁, 即将或者已经进入中老年阶段的男性。《素问·上古天真论》曰:“丈夫……五八, 肾气衰, 发堕齿槁……七八, 肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极”。《素问·阴阳应象大论》所述:“年四十, 而阴气自半也, 起居衰矣。年五十, 体重, 耳目不聪明矣。年六十, 阴痿, 气大衰, 九窍不利, 下虚上实, 涕泣俱出矣”。可见中老年男性是在肾气衰之后才出现的各种LOH样症状。肾虚当为LOH病机演变中的启动环节。
肾能藏精, 主人体生长发育与生殖;同时肾乃“作强之官”, 肾在窍为耳及二阴。人的生长发育与生殖机能的正常与否主要由肾中精气的盛衰来决定。天癸是促进生殖机能成熟和维持生殖机能正常状态的关键物质, 天癸产生的前提便是肾中精气的充盛。只有肾精肾气充盛, 才能出现天癸, 才能进一步萌发性欲, 宗筋振奋。肾精日衰, 天癸日竭, 自然性欲减退, 宗筋驰纵。在“肾精-天癸-精室”性腺生殖轴上, 肾中精气是物质基础与源泉, 肾中精气的衰减是人体衰老、生殖功能减退的启动因素、最初环节[9]。肾精不足, 天癸不充则性欲萌发有限, 出现性欲减退、对性生活兴趣降低、夫妻生活频率减少;肾气不足, 宗筋失气血之濡养与灌注则勃起功能障碍、或举而不坚、或挺而不久、以及晨勃及夜间勃起减少甚至消失, 夫妻生活满意度降低。
2.LOH演变枢纽在肝郁肝主疏泄, 能调控人体的生殖功能。精之藏在肾, 精之疏泄却在肝。一则水能涵木, 二则肝肾同源。一旦肾精日衰, 肾气不足, 势必对肝之正常生理功能造成影响。特别是男性一旦发现自己出现性欲下降和勃起功能障碍后, 便会立即自信心受挫, 开始想入非非, 面临巨大的心理压力, 遂即处于焦虑抑郁的状态。巨大的身心压力, 势必导致肝郁的出现。肝郁日久, 又可克伐脾土, 导致脾之运化失司, 腹胀纳呆, 不思饮食;水湿痰浊集聚停留腹部, 致使腹型肥胖;运化无力则气血生化不及, 四肢肌肉失于水谷精微的濡养, 故而乏力, 体能下降, 体重减少;另外宗筋失于气血之濡养灌注, 又会加重勃起功能障碍, 继而进一步加重肝郁, 形成恶性循环。《明医杂著医论》曰:“肝为心之母, 肝气通, 则心气和, 肝气滞, 则心气乏”。心主神, 曲运神机。肝气滞、心气乏、则出现性欲萌发困难, 对生活缺乏激情等症状。
肝郁在LOH的病机演变中占据重要地位, 扮演着演变枢纽的角色。肝失疏泄、气机失调, 则烦躁易怒、失眠多梦, 或焦虑忧郁、情志不舒, 继而克伐脾土、暗耗心神, 从而出现各种心理及躯体症状。如周兴等[10]认为肾虚肝郁贯穿于整个LOH的发展过程。张春和等[11]认为LOH发生的根本在肾虚, 病位主要在肾。病机上以肾虚为本, 虚实夹杂。同时肝的疏泄功能失常在LOH的发生发展中起到了促进作用。赵春利等[12]认为肝郁肾虚, 阴阳失衡是LOH的发病机制, 在治疗上应重在疏肝补肾, 调补阴阳。其以疏肝固肾为法能明显改善LOH患者的性功能、精神心理状态、体能状态、心血管状态。因此肝郁对于LOH的影响不容忽视, 肝郁是LOH的演变枢纽。
中医药治疗LOH应重在补肾疏肝, 同时宜随症治之
笔者曾以“迟发性性腺功能减退症”“男性更年期综合征”“部分雄激素缺乏综合征”“性欲减退”“性欲”为检索词, 在中国知网学术文献总库、万方数据库、中文科技期刊全文数据库中检索2000年至2016年之间有关中医治疗LOH用药的文献。发现熟地黄和柴胡的使用频次最高, 并列第一。可能检索策略不够完善, 但这对于临床工作仍有较大的提示意义。熟地黄补精益髓、养血滋阴;柴胡条达肝气、疏肝解郁。二者构成了中医治疗LOH最核心最首要的药对, 也从侧面提示了补肾疏肝治法在LOH治疗上的地位。如周伟强等[13]认为LOH的病机关键是肾虚基础上的肝郁气滞。其运用能疏肝解郁、填精益肾的益肾逍遥饮治疗LOH效果明显, 并且在停药后, 仍可维持患者血清睾酮在治疗期间的水平, 远期疗效要明显优于单一的十一酸睾酮治疗。周少虎等[14]以益肾疏肝活血为法, 以含有熟地黄、柴胡等药的男更宁汤为基础方, 可显著改善LOH患者的临床症状, 同时使患者血清总睾酮 (TT) 水平、睾酮分泌指数 (TSI) 水平升高, 疗效与雄激素补充治疗相当。刘梓平[15]从肝肾入手治疗LOH, 选用逍遥散合六味地黄丸, 以疏肝理气、滋阴补肾, 能显著改善LOH症状, 提高睾酮水平。
LOH启动环节在肾虚, 演变枢纽在肝郁。中医药诊治LOH可从补肾疏肝入手, 以补肾疏肝为法, 可以选用滋水清肝饮、或是四逆散合用六味地黄汤或左归丸进行治疗。偏肾阴虚选用六味地黄汤、左归丸;偏肾阳虚选用右归丸、金匮肾气丸;若肝郁较重出现化火化热症状时, 可将四逆散换为丹栀逍遥丸;伴见生理体能症状时, 可选用还少丹, 或是在前补肾疏肝底方上加用参苓白术散等。另外治疗LOH在遵循补肾疏肝大法的前提下, 又宜随症治之。此处的“症”更侧重于代指“症候群”。LOH四大症候群各自涉及的脏腑不一, 特异度较高, 在诊治上应有所侧重, 处方用药有所差别。如性功能减退症候群主要与“肾”有关。以性功能减退症候群为主要临床表现或性激素测定显示总睾酮和游离睾酮下降明显时, 在治疗上应着重补肾。情志精神症候群主要与“肝”有关。以情志精神症候群为主要临床表现时, 又应着重于疏肝, 并可依据症状细分为疏肝解郁和疏肝解郁清热。生理体能症候群主要与“脾”有关。以生理体能症候群为主要临床表现时, 则应着重于健脾, 同时补肾疏肝。血管舒缩症候群主要与“心”有关, 但侧重提示机体处于“阴虚”的状态。在治疗时又应给予适当的滋阴药物, 以滋阴降火。同时在日常生活中, LOH男性患者应积极调适心态, 夫妻双方加强沟通, 注意饮食有节, 起居有常, 房事适度。老年LOH患者可多习练“八段锦”等养生功法, 积极融入人群, 参与社交。
小结
长久以来临床医师和患者均未对LOH给予足够的重视, 殊不知LOH与抑郁症在某种程度上十分相似, 单从症状表现上较难鉴别, 均表现为严重的精神躯体症状, 值得关注与重视。中医药积极干预LOH, 一是有利于维护患者良好的精神心理状态, 二是有利于规避睾酮替代治疗的风险, 提高治疗效果, 缩短治疗时间。肾虚肝郁是LOH的核心病机, 中医药干预治疗LOH可以从补肾疏肝入手, 从肝肾论治LOH, 同时要兼顾它脏, 随症治之。在日常生活中也需要注意调适心态, 保持良好、积极、愉悦的身心状态。
来源：中华中医药杂志 作者：闵潇 焦拥政
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