|
良性前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍 原因中最为常见的一种慢性进展性疾病，其发病率 随着年龄的增长而逐渐升高，据统计，60 岁以上 老年男性中约 50% 患有不同程度的前列腺增生， 85 岁以上则高达 90% ［1 ］ 。临床主要表现为尿频、 尿急和进行性排尿困难等症状 ［2 ］ ，严重者可发生 尿失禁或尿潴留，甚至引起肾功能损害。良性前列 腺增生症属于中医学 “癃闭 ”“癥积”范畴，因其 病位在膀胱与精室，故又称 “精癃” 。我们采用温 阳化气、活血消癥法治疗本病，现介绍如下。 前列腺所处之精室应归属于中医学 “奇恒之 府” ，乃气血交会之所，其生理特点是 “亦藏亦 泄” ，当以气血、津液疏通为本，由于其自身盲端 结构不利于疏泄，位处下焦又常常受到 “压迫” ， 加之患者年事较高，肝肾渐亏，气血推动无力，精 室中易聚集败精瘀血，日久形成癥积，阻塞溺道通 畅，故而良性前列腺增生的病理变化多虚多瘀 ［3 ］ 。 在此基础上还可挟杂湿热、痰浊、气滞等，形成本 虚标实的复合证型。 1 治疗法则 1. 1 温阳化气，扶正补虚 “男子至五八、六八之年”肾之阴阳渐亏以致 气化不利，膀胱开阖失司是本病发生的重要因素。 《素问·宣明五气》云 : “膀胱不利为癃” 。巢元方 在 《诸病源候论》中言及 “肾气虚弱，不能藏水， 胞内虚冷，故小便后水液不止，而有余沥。尺脉微 细者，小便余沥也” ，说明肾气在水液代谢中起重 要作用，肾气亏虚，不能蒸化水液与小便滴沥、短 少不通密切相关。临证时常以熟地黄 20g、山茱萸 15g、菟丝子 20g 合用，阴阳并补，调补肾气，从 阴中求阳，达少火生气之目的; 并以乌药 20 ～ 30g、桂枝 10g 温肾化气，通利小便，借助温阳化 气之品辛温而热，气味均厚，温通力强，能散、能 行，善走脏腑的特点，直补元阳而温煦他脏，从而 使膀胱得以气化，小便自通; 若遇短时急性尿潴 留，可重用乌药至 50g，并配合丁桂散 ( 丁香、肉 桂为主药) 脐敷，加强通散之力，其效可彰。 除了排尿困难，尿频也是本病患者最难以接受 的症状，主要导致频繁起夜而影响睡眠质量。一般 而言，疾病早期的尿频是由于后尿道高压，排尿障 碍，膀胱残尿增多所致; 而后期膀胱顺应性降低， 过度活动更加重了尿频的症状。中医学认为，肾气 的固摄作用是维护正常的水液代谢，防止其非时而 出的关键，若肾阳衰微固摄失职引起水液调节障 碍，以致气不摄水，可见尿频、尿急等膀胱刺激征 表现，日久则水液排泄无度而出现遗尿、多尿、尿 失禁 ［4 ］ 。治疗时注重固肾缩尿，常选白果 12g、五 味子 15g、山萸肉 15g 益肾填精; 若脾肾两亏，可 加益智仁、山药补肾健脾。 1. 2 活血化瘀，通络消癥 良性前列腺增生症虽属 “癃闭” ，以排尿症状 为主，但同时具有局部腺体增生、肛门指检可扪及 肿块并梗阻尿道的临床特点，当属中医学 “癥积” 范畴 。《圣济总录·积聚统论》曰 : “癥者，隐见 于腹内，按之有形证可验也。 ”患者经肛门指检可扪及增大的前列腺，超声检查可见前列腺腺体增 生，故可验证为癥块内结，并随癥块的增大症状逐 渐加重 。 《医林改错》云 : “结块者必有形之血 也。 ”张景岳、唐容川皆有 “血瘀致水道不利”之 说。现代医家亦多以祛瘀软坚、通瘀消积等法治疗 本病之标症 ［5 －7 ］ 。因此，相较于气滞、痰浊、湿阻 等病理因素而言，瘀血阻络更为关键，故临床以莪 术 10g、川牛膝 15g 合用以活血行气、补益肝肾、 引药下行，配王不留行 20 ～ 30g、水蛭 6g、丹参 20g 活血通络，缓消癥块，通利小便。整体而言， 将 “活血化瘀、通络消癥”的治疗思路贯穿始终， 对疾病的远期疗效十分明显。 1. 3 宣肺润肠，清利下焦 虽然本病的基本病机是 “肾虚血瘀” ，但其病 程较长，易生变证，故在临床诊疗时常见肺、脾、 肾、膀胱多脏腑功能失调，瘀血与湿热、气滞、痰 浊等多种病理因素相互夹杂，从而呈现虚实错杂的 表现。因此，常在温阳化气、活血消癥的基础上随 症加减，以诸窍相通之理，通过 “宣上窍以利下 窍 ”“通后窍以利前窍” “利小便直开溺窍”等方 法，以达急则治其标的目的。 宣肺: 小便虽出于膀胱，为肾之所主，但肺为 水之上源，主宣发肃降、通调水道，若上源清，则 下源自清; 反之肺热气壅，失其宣降，玄府闭塞， 则水液亦不得趋下，膀胱开阖失度，故见小便频 急，点滴难出。唐容川 《血证论》曰 : “肺主治 节，下调水道，肺病则津液不流，气不得下而制节 不达于州都，是以小便不利。 ”因此，金元时期医 家在 “七窍相通”的理论基础上提出了 “提壶揭 盖法”治疗癃闭的思路，取其欲降先升之意 ［8 ］ 。 临床常以桔梗 10g、苦杏仁 10g、紫菀 15g 合用， 引药上行，开宣肺气，使上窍宣而下窍自利; 若中 气不足，清阳不升，则配合党参、黄芪、升麻补益 中气，以助升提; 若气郁日久，兼生肺热，加黄芩、 枇杷叶、桑白皮、麦冬，清肺中郁火，防气燥伤阴。 润肠: 因本病常在 40 岁以上的中老年人群发 生，机体处于由盛转衰的阶段，故便秘也是良性前 列腺增生症患者最常见的伴随症状 。 《黄帝内经》 云 : “年四十，而阴气自半，起居衰也” 。年老气 虚则无以推动肠腑传导糟粕，大便易于留滞，常对 已经增大突入直肠的前列腺造成长时间的压迫，阻 塞溺道，小便自然不畅。治疗时常以肉苁蓉 15 ～ 20g、火麻仁 30g、白术 60g、黄芪 20 ～ 60g 合用 以补肾益气、润肠通便，使后窍通而前窍自利。临 证时应注意辨证施用，不可拘泥，对于湿热瘀阻大 肠、燥屎内结所致急性尿潴留，可加用生大黄 6 ～ 10g 通腑泄热、兼化瘀阻，但须中病即止，以免伤 及正气。 清利下焦: 本病的直接病因在于肥大的前列腺 压迫尿道，使排尿受阻，故增加尿动力，缓解尿道 压力十分重要。本病属本虚标实，虽以虚、瘀立 论 ［9 ］ ，但补虚、化瘀都是长期用药方可建功，故 临证时当不忘急则治其标的原则，在补肾活血的基 础上，酌加通利下焦之品直开溺窍，往往能取得斩 关夺门之力。且患者往往因为惧怕频繁排尿而减少 饮水量，造成局部湿热明显，壅阻溺道，出现小便 黄赤，便少便难，临证时可选金钱草 30 ～60g、瞿 麦 15g、黄柏 10g、琥珀 6g 清热利湿，活血化瘀， 通利小便; 若湿热已减，可选薏苡仁、茯苓、泽泻 健脾利水。 2 用药特色 2. 1 平补阴阳，不独补肾壮阳 肾乃水火之宅，内蕴元阴元阳，故年老肾虚乃 是阴阳俱虚状态，治疗时当以调补肾气、阴阳并补 为主，不能独以补肾壮阳之品纯补、滥补。现代药 理学研究证实 ［10 ］ ，淫羊藿、巴戟天、蛇床子等温 肾壮阳之品均具有类雄激素样作用，过用此类药物 可能会造成体内雄性激素紊乱。 2. 2 活血消癥贯穿始终 本病病程长，病久则易成瘀，且往往虚瘀并 见，虽然初患此病可表现为整体瘀象并不突出，而 被其他兼证所掩盖，但局部腺体增大、质地变硬亦 是瘀血阻络所致癥积表现，若提早应用活血消癥药 物，则对前列腺体积的控制较为有益，可提高远期 的治疗效果。研究表明，活血化瘀中药能修复血管 内皮细胞，降低血浆中血管内皮素水平，从而改善 前列腺间质纤维化 ［11 ］ 。 2. 3 脏腑同调，整体辨证与局部辨证相结合 本病病位虽在膀胱与精室，但与多个脏腑功能 失调密切相关，其中肺脾肾三脏同调水道，大肠与 精室邻近，故治疗时可配伍宣通肺气、补益脾气、 通腑化浊之品提高疗效。另外，患者易全身呈现 虚、瘀状态，但可存在局部湿热困阻的表现，适当 配伍清热利湿通淋之品能改善局部症状，亦可防治 良性前列腺增生症合并泌尿系感染。 2. 4 长期用药，力求药性平和不伤正气 本病在立法处方时应注意多选药性平和之品，有毒药物需逐渐减量或少用，并密切观察身体变 化。同时应注意所用药物对其他疾病的治疗是否有 影响，如合并他病应嘱患者积极前往相关专科治 疗。如服药期间发生急性尿潴留应及时来医院就 诊，必要时可暂行导尿术。 3 典型病例 患者，男，61 岁，2015 年 4 月 21 日初诊。主 诉: 尿频、排尿困难 10 年，加重 2 年。病史: 10 年前开始出现排尿困难，尿线变细，时常点滴而 出，夜尿 2 ～3 次，每于饮酒或局部遇冷后症状加 重，未予治疗; 近 2 年症状明显加重，每晚夜尿 6 ～7 次，尿等待时间约 3min，泌尿系超声: 前列 腺体积增大 ( 4. 0cm ×5. 2cm ×4. 2cm) ，前列腺特 异性抗原 ( F- PSA) ＜ 0. 4μg/L。刻诊: 咳嗽、痰 多而黏，腰膝酸痛，耳鸣，睡眠易醒，纳可，大便 秘结，三四日一行，舌暗红、苔薄黄，脉弦。诊 断: 良性前列腺增生症。处方以自拟益肾消癃汤加 减: 熟地黄 20g，菟丝子 15g，肉苁蓉 20g，川牛 膝 15g，莪术 10g，王不留行 20g，黄柏 10g，黄 芪 30g，山药 15g，薏苡仁 30g，黄芩 10g，桔梗 12g，浙贝母10g，苦杏仁10g，桑螵蛸15g，白果 12g，五味子 12g，白术 50g，火麻仁 30g，水蛭 6g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。忌饮酒、避风寒、 少久坐，配合丁桂散敷脐，按摩小腹。 2015 年 5 月 5 日二诊: 夜尿已减至 4 ～ 5 次， 尿等待时间缩短，排尿仍较费力，大便较前通畅， 一二日一行，咳嗽、咯痰减少，腰痛减轻，睡眠改 善，仍觉乏力、耳鸣，舌红苔白，脉弦。初诊方加 太子参 20g、北柴胡 10g、乌药 30g、桂枝 10g 以 加强益气温通之力，继服 14 剂，用法、调护同前。 2015 年 5 月 19 日三诊: 排尿明显顺畅，尿线 较前增粗，夜尿 1 ～ 2 次，尿等待时间平均小于 1min，乏力、耳鸣均已减轻。前方加石菖蒲 15g、 石斛 15g 益肾聪耳、滋养胃阴，继服 30 剂，巩固 疗效，用法、调护同前。后复诊诉症状较为稳定， 继服 1 个月，改为日服半剂巩固疗效。 按语: 本例患者年过六旬，肾气虚亏，膀胱气 化不利，局部瘀血阻络，闭阻溺窍，故见小便频 多，排尿困难，腰膝酸痛，耳鸣乏力等症; 加之年 老体虚，肠腑无力推动糟粕，肺气郁闭，上焦痰热 壅滞，故见大便秘结，咳嗽痰多，亦影响溺道通 畅。方以熟地黄、菟丝子、山药益肾填精，平补阴 阳; 乌药、桂枝、黄芪温肾化气，司膀胱开阖; 川 牛膝、莪术、王不留行、水蛭活血消癥，除溺窍瘀 阻; 配以五味子、白果、桑螵蛸固肾缩尿; 肉苁 蓉、白术、火麻仁益气润肠，推动肠腑糟粕; 黄 芩、桔梗、苦杏仁、浙贝母清肺开壅，提壶揭盖。 诸药合用，共奏温肾益气、活血消癥之功，使膀胱 开阖有度，溺窍得通，故病症得以向愈。 参考文献 ［ 1］ EMBEＲTON M，ANDＲIOLE GL，DE LA ＲOSETTE J，et al． Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men［ J］ ． Urology， 2003， 61 ( 2) : 267- 268． ［ 2］ 那彦群， 叶章群， 孙光． 中国泌尿外科疾病诊断治疗指 南［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2011: 163- 211． ［ 3］ 王骥生， 赵冰， 李海松， 等． 李海松教授运用 “温、 疏、 活” 三法治疗常见男科疾病经验探析［J］ ． 中国性科学， 2015， 24( 2) : 59- 61． ［ 4］ 赵冰， 李海松， 王彬， 等． 温阳化气法治疗前列腺增生症 浅探［ J］ ． 中医杂志， 2013， 54( 21) : 1885- 1886． ［ 5］ 张春和， 李海松． 李曰庆教授治疗前列腺增生症经验 ［ J］ ． 中国临床医生， 2003， 31( 10) : 56- 57． ［ 6］ 李东． 王琦教授治疗良性前列腺增生的经验［ J］ ． 中华 中医药杂志， 2011， 25( 2) : 286- 288． ［ 7］ 杨毅坚， 苏子凤． 秦国政教授治疗前列腺增生症的经验 ［ J］ ． 云南中医中药杂志， 2005， 25( 1) : 8- 9． ［ 8］ 谭宏祜， 赵晓珍． 提壶揭盖法在癃闭中的具体运用［ J］ ． 山东中医杂志， 2001， 20( 3) : 131- 132． ［ 9］ 李海松． 中医男科疾病研究述评［J］ ． 中医杂志， 2005， 46( 11) : 809- 811． ［ 10］ 闫朋宣， 杜宝俊， 罗然． 中药类激素样作用研究进展 ［ J］ ． 中华中医药杂志， 2014， 28( 2) : 531- 534． ［ 11］ 周虎， 俞庆福． 活血化瘀法对前列腺增生症血浆内皮素 的影响［ J］ ． 实用中西医结合临床， 2004， 3( 1) :21- 22． 作者：马健雄 马凰富 王彬 刘洋 王继升 李海松 |
