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男性不育症 （male infertility， MI）是指夫妻同居有正常性生 活， 未避孕超过1年， 由于男方因素致使女方未能受孕 [5] 。 中医称 为无嗣。 《素问· 上古天真论》记载： “有其年已老， 而有子者， 何 也？ 岐伯曰： 此其天寿过度， 气脉常通， 而肾气有余也” 。 据上 述论述， “肾气充足， 气脉畅通” 为男性生殖生理， 诸多病理因 素导致肾气亏虚或气脉不通， 而引发本病， “肾气亏虚、 气脉不 通” 为男性不育关键病机。 自拟补肾行气方治疗男性不育症， 获 得理想疗效， 从理法方药角度阐述如下。 1. 肾气亏虚、 气脉不通致不育 很多学者认为三焦与膜原 实为一物， 张锡纯在 《医学衷中参西录》 中指出： “人腹内之膜， 以三焦为最大。 其膜根于命门， 在下焦为包肾络肠之膜， 在中 焦为包脾连胃之膜， 在上焦为膈膜及连络心肺之膜， 此腹中之 膜也” [6]356 。 故他亦认为： “少阳主膜” [6]354 。 《释名》 云： “脉， 幕也” 。 《释名》 又云： “膜， 幕也” 。 可见脉 除了经脉、 血脉概念外， 亦与膜原 （三焦） 具有相通之处， 笔者认 为原文 “气脉” 与血脉和经脉不同， 当与膜原 （三焦） 更为接近。 “气脉” 必不离乎气， 膜原 （三焦）与气亦有密切联系， 如 《难经·三十一难》记载： “三焦者， 水谷之道路， 气之所终始 也。 有原气之别焉， 主持诸气” 。 三焦主诸气的功能， 也在一定 程度上印证了气脉与膜原 （三焦） 更为接近。 《素问· 上古天真论》记载： “肾者主水， 受五脏六腑之精 而藏之， 故五脏盛， 乃能泻。 今五脏皆衰， 筋骨懈堕， 天癸尽 矣， 故发鬓白， 身体重， 行步不正， 而无子耳” 。 此段经文论述 年老无子， 与本段之后年老有子之 “气脉常通， 而肾气有余” 比 对， “气脉” 应具有输送五脏六腑之精气充养肾脏的功能， 从 而保障肾气充足， 生殖功能如常， 年老而有子。 肾藏原气， 《灵枢·本脏篇》记载： “肾合三焦膀胱” ， 《难 经·六十六难》说： “三焦者， 原气之别使也， 主通行三气， 经历 五脏六腑” 。 气脉（三焦）输布肾所藏原气达脏腑， 从而发挥温 煦推动五脏六腑之功能。 基于以上认识， 认为 “肾气亏虚、 气脉不通” 为男性不育症 关键病机， 诸多因素导致肾虚或气脉不通而引发男性不育。 依 据对气脉、 膜原和三焦的认识， 结合少阳主膜， 三焦为水道， 主 持诸气的基本观点， 所以临证通 “气脉” 须重视运用和法、 化湿 利湿法和调气法。 肾藏精， 主生殖， 肾精充足是肾气发挥功能 的前提条件。 当肾气不足时， 采取补肾填精、 阳中求阴之法。 同 时， 后天之本健运， 气脉通畅， 输送精微充养肾脏。 临证补肾时 须重视补肾填精、 阳中求阴、 健脾通脉。 2. 补肾行气方 以 “肾气亏虚、 气脉不通” 病机为指导， 采 取补肾通气脉法治无嗣， 自拟补肾行气方治疗男性不育症， 是 方由覆盆子、 小茴香、 菟丝子、 辛夷、 肉苁蓉、 白芍、 陈皮、 茯苓 和炙甘草组成。 其中， 覆盆子和小茴香为君药， 《雷公药性赋》 记载： “覆盆子， 益气强阴， 养精最烈” [7]60 ， 《滇南本草》指出： “覆盆子， 种玉方中绝不可少” [8] ， 《雷公药性赋》记载： “茴 香， 更通肾气” [7]43 ， 两药共奏补肾益精， 温通气脉之功； 菟丝 子和辛夷为臣药， 《本草汇笺》引周慎斋语： “菟丝子， 夫妇同 食， 令人有子” [9]114 ， 《神农本草经百种录》记载： “辛夷与众木 同植， 必高于众木而后已， 其性专于向上， 故能升达清气， 又得 春气最先， 故能疏达肝气” [10] 。 张锡纯在《医学衷忠参西录》指 出： “肝为肾行其气” [6]413 ， 故辛夷可助小茴香布达肾气。 辛夷、 菟丝子合用加强君药补肾通气脉功效。 肉苁蓉、 白芍、 陈皮和 茯苓为佐药， 以达阳中求阴， 理气通脉之效。 《长沙药解》云： 陈皮 “和平调达， 不至破气而损正” [11]1029 ， 肉苁蓉与菟丝子、 覆 盆子相伍， 以成阳中求阴之功； 白芍与陈皮、 辛夷合用， 肝之体 用同调； 辛夷与茯苓， 升降相因， 化湿利湿， 以成通调水道之 功； 小茴香、 陈皮、 白芍、 炙甘草、 茯苓共奏健运中焦、 疏通气 脉之职； 炙甘草调和诸药为使。 3. 临床运用 患者某， 男， 27岁， 2015年10月18日初诊。 主 诉： 不育。 患者诉结婚已2年余， 未避孕1年余， 至今未育。 刻下 症： 大便黏腻不爽， 肛门痒， 阴囊略潮湿， 性欲和勃起功能正常， 女方检查均正常。 实验室检查： 精液检查： 密度25.63×10 6 /mL， 前向运动精子0%， 非前向运动精子1.13%。 内分泌检查： 雄激 素、 游离睾酮、 血清促卵泡刺激素、 血清促黄体生成素、 雌二 醇、 孕酮均正常。 B超检查示： 平静呼气， 左侧精索静脉较宽处 内径2.8mm， 右侧精索静脉曲张较宽处内径2.3mm。 深吸气后， 左侧精索静脉较宽处内径3mm， 右侧精索静脉曲张较宽处内 径2.4mm。 CFDI内见静脉样血流， 乏氏试验左侧返流时间4.4s， 右侧未见明显返流。 舌尖红， 舌体瘦小， 苔略黄， 脉弦数。 西医 诊断： 弱精子症， 精索静脉曲张。 中医诊断： 无嗣， 筋瘤； 辨证 属于湿热兼加肾虚。 治以补肾通气脉， 兼清内热； 方以补肾行 气方加味。 处方： 覆盆子15g， 辛夷10g， 陈皮6g， 白芍6g， 生地黄 10g， 生石膏15g， 知母10g， 怀牛膝10g， 麦冬10g， 薤白10g。 7剂， 每日1剂， 水煎服。 2015年10月25日复诊， 患者诉服药后排气增 多， 它症如前。 以此方治疗1个月， 复查精液， 精液检查： 密度： 71.15×10 6 /mL， 前向运动精子1.96%， 非前向运动精子3.92%。 B 超示： 双侧精索静脉区域见迂曲管状结构， 左侧精索静脉较宽 处内径2.8mm， 右侧精索静脉曲张较宽处内径2.1mm， 未见明显 返流。 大便黏腻不爽减轻， 排气仍多， 舌淡， 苔白， 中部略厚。 两 尺脉中取为弦， 重按无力。 处方： 覆盆子15g， 小茴香6g， 菟丝子 10g， 辛夷6g， 肉苁蓉10g， 白芍6g， 陈皮6g， 茯苓20g， 炙甘草6g。 7剂， 每日1剂， 水煎服。 以此方服用至2016年1月份， 患者诉经治 疗后， 本月其妻已怀孕1次， 但孕4周后流产。 适逢春节， 患者停 药。 3月6日复诊， 大便略有黏腻不爽， 无其他不适， 舌尖红少苔， 中根部苔白略厚， 处方： 覆盆子15g， 小茴香6g， 辛夷6g， 陈皮 6g， 莲子心6g， 百合10g。 7剂， 每日1剂， 水煎服。 服7剂后， 患者 诉大便通畅， 无黏腻不爽感。 舌前半部淡红薄白苔， 中根部白厚 苔。 两尺脉中取为弦， 重按无力。 上方加车前子15g、 肉桂3g。 此 药服用至5月， 患者诉其妻已孕， 11月22日随访， 已孕32周， 检查 均正常。 按： 舌质红， 瘦小， 苔黄是笔者运用玉女煎的重要依据。 本 案患者初诊时符合此特点， 遂以玉女煎为基础方加补肾行气方 之覆盆子、 辛夷、 陈皮以奏补肾清热通气脉之功。 正如张锡纯 所讲： “人腹内之膜， 以三焦为最大。 其膜根于命门， 在下焦为 包肾络肠之膜， 在中焦为包脾连胃之膜” ， 故玉女煎滋肾阴， 清 胃热， 亦属补肾通气脉之法。 热退后， 采用补肾行气方治疗而 收功。 3月6日复诊时， 因患者舌尖红少苔， 故加莲子心和百合滋 阴清心。 本案患者符合手术治疗精索静脉曲张的指征， 患者拒绝手 术治疗， 要求服中药治疗， 遂采取中医辨证治疗竟获全功。 男性不育症患者， 尤其是特发性男性不育症患者， 常无任 何临床症状。 临证时更多地依靠患者体征和各项检查， 给中医 辨证论治带来了困难和挑战。 肾虚和气脉不畅常相兼而见， 中 医舌脉特点为两尺脉中取为弦， 重按无力。 舌淡嫩， 苔薄白或略 显水滑、 有时也见花剥苔。 |
