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王某，女，27岁。诉1月前因情绪刺激及饮酒过量，头痛头晕，言语不利，左侧肢体活动受限而致昏迷。立即住院，经对症治疗21天后苏醒。刻诊：头痛头晕，言语不利，视物不清，偶有复视，胸闷憋气，颈项僵硬，心烦易怒，不能行走，下肢疼痛，夜卧不宁，大便干燥。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：患者饮酒过量，情绪过激而化热，热灼脑络而致脑络血溢；热扰清窍，则视物不清；热扰津伤致痰凝，脉道不畅，故言语不利，行走不便；痰浊闭阻心脉，则胸闷憋气；痰热上扰，心烦易怒，颈项僵硬；热伤津液，腑气不通，大便干燥。舌暗红，舌下脉络紫胀，苔黄腻，脉弦滑均属痰瘀化热，脑络受损。病位在脑，证属痰瘀化热，灼伤脑络。
诊断：中风，中经络（痰瘀互结，化热灼络）。
治法：豁痰通络，通腑泄热。
处方：自拟祛痰平肝汤：钩藤（后下）15g，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，草决明30g，珍珠母30g，白菊花10g，川牛膝10g，天麻10g，丹参30g，葛根10g，鸡血藤10g，地龙10g，海藻10g，生牡蛎30g，生龙骨30g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。左侧肢体疼痛减轻，活动后疼痛加重，左手浮肿，颈肩僵硬，偶有胸闷胸痛，舌苔黄腻，痰瘀之证减而未除，加全瓜蒌、薤白清热祛痰，宽胸理气止痛；疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、苏木，理气止痛；舌苔厚腻者加茵陈、生石决明，祛痰利湿；海蛤壳软坚散结，祛除顽痰；瘀血明显者加三七粉、山楂、地龙活血通络。经治疗1月余，血压降为120/80mmHg，心率降为72次/分，患者已能行走，仍不灵便，复视消失，视物不清，言语清晰，语速较慢，自感乏力，行走多时心悸汗出，双下肢酸痛，舌尖红质暗，苔薄白。痰浊之证已解，气阴两虚及血脉瘀滞之证渐现，治法改为益气养阴，活血通络，方选《医林改错》补阳还五汤合二至丸化裁：生黄芪15g，川芎10g，莱菔子10g，天麻10g，葛根10g，白菊花10g，珍珠母30g，丹参30g，川牛膝15g，地龙10g，鸡血藤10g，女贞子10g，三七粉冲3g，生石决明30g，草决明30g，旱莲草10g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。仍有视物不清，左上肢活动不利，下肢沉重，头痛，口干乏力，舌尖红苔薄白，脉沉细。此为肝肾不足，血脉瘀滞之证，加滋补肾精之药，生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子；清肝明目加夏枯草；活血通脉加桃仁、红花。治疗2月余，生活自理，恢复上班。以生黄芪粉60g，三七粉60g，莱菔子粉60g，水蛭粉30g，地龙粉30g，和匀，装入1号胶囊，每次3g，每日2次，巩固3月。2年后随诊，病情未曾复发，CT复查见脑出血已吸收。
脑出血属“脑卒中”范畴，病情凶险，预后不良，复发者病死率较高。此患者发生脑出血，出现昏迷，病情危重，证属痰浊化热蒙窍，络伤血溢。常规治疗大多投“犀角地黄汤”凉血化瘀，然此案系痰浊蒙窍，化热灼络，故投自拟祛痰平肝汤，待到痰浊渐除，气虚血瘀渐现时，方投补阳还五汤，并及时加滋肾、清肝之品。
体会：①祛痰平肝汤（钩藤、泽泻，川芎、莱菔子）祛痰渗湿平肝，因痰瘀互根，故加活血药物，再加引经药，引入脑窍，伍珍决汤（草决明、珍珠母、白菊花）平肝降浊，利于降压。②葛根升发清阳，川牛膝引血下行，两药相配，体现了升降理论，升清降浊，既利于血压之降，又利于蒙痰之清；③虽然患者为脑出血，但离经之血为死血，故宜化瘀之品，鸡血藤、地龙、红花养血活血通络，但应慎用破血之剂；④久病必虚，故方中适量加入补气益肾之药如生黄芪、川断、生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子，增加气血运行之动力；⑤肝开窍于目，视物昏花，乃属肝阴不足，肝阳上亢，故用生石决明、夏枯草清肝明目。⑥稳定期以丸药收功，防其复发。（沈宁）
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