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缺血性脑卒中属于临床内科疾病，多数患者在 发病过程中并没有高热、烦渴、小便黄赤、大便干 结，或局部红肿热痛等热毒壅滞于内的临床表现， 但临床对于此类缺血性脑卒中患者使用针对 “火 毒”治疗的清热解毒法或咸寒苦甘法，同样可以 取得较好的临床疗效。基于此，正确认识和分析临 床运用清热解毒法或咸寒苦甘法治疗缺血性脑卒中 的有效性，探析中医学对缺血性脑卒中 “火毒” 病因的认知及其构建过程，具有重要的理论意义。 发生学是创新中医理论、揭示中医理论发生发 展内在规律的重要方法。中医学对缺血性脑卒中火 毒病因的认知和构建离不开发生学方法的指导，并 需要依次经过三个重要的发展过程。首先，采用取 象比类思维方法构建火毒病因假说; 然后，经过大 量临床实践的反证和验证; 最后，总结归纳，上升 为科学理论。运用发生学方法探析缺血性脑卒中火 毒病因的构建过程，对于揭示其病因理论发生的内 在规律，突出中医学对火毒病因的认知思维特色， 具有重要的原创意义。 1 基于水象思维构建缺血性脑卒中火毒病因假说 发生学是创新中医理论的重要方法之一，其核 心理念是把中医理论回归到它所发生的特定历史背 景中去进行动态、综合地考察，以反映中医理论演 化嬗变的历史进程，并揭示出其发生发展的内在规 律 ［1 －2 ］ 。中医学对缺血性脑卒中火毒病因的认识， 可以从天地自然、哲学背景中去探析该病因的构建 及其发生过程。 取象比类是运用发生学认识中医病因的重要思 维方法之一 。“水润物泽，濡养万物 ”“流水不腐， 户枢不蠹”的自然界之水象提示，水必须流动， 一旦水流不畅或停滞于局部，则容易腐败产热，变 为秽浊污水，进而成为有害之物。取水之象，类比 于人体精、气、血、津液等精微物质的运行，亦必 须恒动，动而不息是其运行特点 ［3 ］ 。缺血性脑卒 中患者多为 60 岁以上的老年人，其多虚多瘀的体 质容易造成气血壅遏郁滞，并进一步化火化热，灼 伤脉络，导致出血，或形成瘀血，故缺血性脑卒中 的 “火”多为气血壅遏郁滞之火，为内生之郁火。 此外，将阴阳五行属性归类，也是中医学认识 病因的重要方法之一。心为火脏，五行属火，在体 合脉，运用中医学推演络绎思维方法，则脉亦可归 属于火行; 而火邪具有炎热性质，其象燔灼炎上， 按照五行特性也可归属于火行 。 “脉”与 “火邪” 为异名同类，在疾病的易感性上，二者同气相求、 同类相召，具有亲和力，故血管的病变以火邪灼伤 脉络最为多见。这一重要中医学认知思维方式，类 同于临床脾胃中土与湿邪同类相召之理。 需要重点指出的是，在中医发生学原理指导 下，运用取象比类、阴阳五行属性归类思维方法构 建的缺血性脑卒中火毒病因假说，仅仅是基于中医思维方法学建立起来的一种病因学理论上的假设和 推演，尚需临床实践的进一步验证，以证实该假说 的科学性和实效性，并总结归纳，才能上升到科学 理论层面。以下从临床实践出发，进一步探析缺血 性脑卒中从火毒论治的有效性。 2 基于临床实践反证缺血性脑卒中火毒病因假说 近年来研究表明，缺血性脑卒中从火毒论治临 床有效，在其治法和方药的运用上主要表现在两个 方面。 2. 1 一法独用，苦寒解毒法治疗缺血性脑卒中 火毒当苦寒直折，临床运用苦寒解毒法治疗缺 血性脑卒中，主要以黄连解毒汤、三黄泻心汤和兼 具有醒脑开窍功效的安宫牛黄丸及其注射针剂清开 灵为代表。如王革生等 ［4 ］ 运用黄连解毒汤治疗缺 血性脑卒中，在观察了患者治疗前后的四诊信息变 化、生物学指标群，以及神经功能缺损评分变化 后，认为黄连解毒汤有改善患者临床症状的作用， 其效应机制可能与调节炎症因子有关。张祎等 ［5 ］ 通过动物实验研究发现，三黄泻心汤对脑缺血再灌 注大鼠脑组织有显著的保护作用，其方药作用机制 可能与提高脑缺血再灌注损伤后脑组织中 Na + - K + - ATP 酶、Ca 2 + - ATP 酶以及抗氧化酶的活力，减轻 受损脑组织水肿及氧化应激损伤，抑制核转录因子 激活以及炎性因子的转录有关。 相对于黄连解毒汤及三黄泻心汤而言，具有苦 寒解毒、醒脑开窍功效的安宫牛黄丸及其注射针剂 清开灵注射液，临床上对其治疗效果及作用机制的 研究报道更为多见。如在清开灵的临床运用方面， 李澎涛等 ［6 －7 ］ 认为，现代医学的感染和炎症是血管 性、血栓性疾病发生的重要原因之一，应该重视血 管内皮细胞损伤在血管性疾病发病过程中的重要 性，并将清开灵注射液用于急性缺血性脑卒中及其 后遗症的治疗，均取得了较好的临床疗效。胡家君 等 ［8 ］ 开展了安宫牛黄丸对缺血性脑卒中患者神经 功能缺损程度等级评价的影响及疗效观察，结果显 示，安宫牛黄丸能改善和提高患者自主意识、眼球 运动、肢体运动、肢体共济、语言表达，以及认知 能力等神经系统运动功能。项琳 ［9 ］ 发现，安宫牛 黄丸对于急性缺血性脑卒中伴意识障碍患者有一定 的促苏醒作用，能减轻患者脑水肿，改善神经功能 缺损，促进神经功能的恢复。吴云虎等 ［10 －11 ］ 则分 别从安宫牛黄丸影响不对称二甲基精氨酸和降低急 性脑梗死患者血清脑钠肽、C 反应蛋白浓度水平两 个方面，揭示了安宫牛黄丸改善急性脑梗死患者神 经功能缺损的重要作用机理。 总之，通过黄连解毒汤、三黄泻心汤、安宫牛 黄丸及其针剂清开灵治疗缺血性脑卒中的临床及实 验研究，证实了具有直折火毒功效的苦寒解毒法是 治疗缺血性脑卒中的有效方法之一，这也反证了缺 血性脑卒中火毒病因假说的成立。 2. 2 多法合用，咸寒苦甘法治疗缺血性脑卒中 咸寒苦甘法出自 《素问·至真要大论》 ，曰 “热淫于内，平以咸寒，佐以苦甘” ，为 《黄帝内 经》六气淫胜致病的重要治法之一 。 《黄帝内经》 以中药四气五味理论为指导，阐释了入里之热邪的 治疗当以咸寒药物为主，配伍苦寒、甘寒药物，其 本质是咸寒清热法、苦寒解毒法以及甘寒养阴生津 法三大治法的联合配伍运用，属于中医学复法范 畴，其代表方剂为犀角地黄汤和四妙勇安汤。 明清时期，医家主要将咸寒苦甘法的代表方剂 犀角地黄汤用于温病血分证的治疗，但我们通过对 历代医家运用犀角地黄汤治疗出血性疾病的文献整 理挖掘发现 ［12 ］ ，早在唐代孙思邈就在 《备急千金 要方》中明确指出，犀角地黄汤主 “伤寒及温病 应发汗而不发之，内有蓄血者; 鼻衄及吐血不尽， 内余瘀血，面黄，大便黑者” ，此主消化瘀血，为 消瘀血方 ［13 ］ 。此外，孙思邈在该方的运用上还提 出了容易被人忽略的 “无热，但依方不需加也” 的重要观点，也就是说犀角地黄汤除了可用于温病 热瘀证的治疗外，同样也可以用于临床无明显热象 的出血、瘀血病证。孙思邈这一观点扩大了咸寒苦 甘法的适应证和应用范围，为该法治疗缺血性脑卒 中提供了重要的理论依据。 现代临床研究表明，用咸寒苦甘法的代表方剂 犀角地黄汤治疗缺血性脑卒中，不仅具有降低血液 黏滞度、抗凝溶栓作用，还能扩张脑血管，增加脑 血流量，改善脑组织的血氧供应，促进肢体功能恢 复 ［14 ］ 。谭锋等 ［15 －18 ］ 认为，温病热毒血瘀证不止于 外感，也是内科血管损伤性疾病的重要病理变化之 一，即使没有典型的热象表现，也可运用凉血散瘀 法，并将犀角地黄汤制成凉血通瘀注射液，用于缺 血性和出血性脑卒中急性期的治疗。 目前采用咸寒苦甘法的代表方剂四妙勇安汤及 其针剂脉络宁注射液治疗缺血性脑卒中的临床报道 亦较多，其疗效的可靠性已为临床所证实。因脉络 宁注射针剂给药途径方便快捷，符合缺血性脑卒中 的急救原则，故以脉络宁的临床报道尤为多见。临床药理研究表明，脉络宁注射液能扩张小血管，改 善血液循环和凝血机制，具有抗凝溶栓、提高纤溶 活性、降低纤维蛋白含量及血液黏滞度等作用 ［19 ］ 。 如易玉新等 ［20 ］ 在开展脉络宁注射液对老年脑梗死 患者血液流变学和血流动力学的影响及临床疗效观 察中，证实了脉络宁具有明显改善老年脑梗死患者 血液流变学和血流动力学、扩张脑血管、抑制血小 板聚集的作用，其临床疗效优于维脑路通。刘宏利 等 ［19 ］ 基于川芎嗪注射液作为一种经典的改善微循 环的中成药针剂在心脑血管疾病治疗中已有诸多阳 性结果报道，开展了脉络宁与川芎嗪注射液对脑梗 死患者运动功能恢复的疗效对比观察，治疗后 1 年 随访时，按照欧洲脑卒中评分标准，对患者神经功 能缺损及临床治疗效果进行评分，结果发现脉络宁 在减轻患者患侧肢体肿胀、减少后遗症等方面疗效 优于川芎嗪注射液。张化民 ［21 ］ 开展了脉络宁和通 心络联合治疗急性脑梗死的临床疗效观察及血液流 变学指标分析，认为脉络宁与通心络联合用药能改 善脑梗死患者临床症状，降低血脂和血液黏度，是 当前治疗缺血性脑卒中较为有效的中药静脉制剂之 一。以上通过临床对脉络宁注射液的单独用药观 察、与川芎嗪的疗效对比，以及与通心络的联合用 药分析，结果均证实了咸寒苦甘法的代表方剂脉络 宁注射液是临床治疗缺血性脑卒中的重要有效方法 之一，这也进一步反证了缺血性脑卒中火毒病因假 说的成立。 综上所述，苦寒解毒法、咸寒苦甘法均是临床 治疗缺血性脑卒中重要而有效的方法，同时也反证 了基于中医发生学原理，运用取象比类、阴阳五行 属性归类思维方法所建立起的缺血性脑卒中火毒病 因假说的正确性和科学性。 3 结语 运用中医发生学方法，将中医学独到的取象比 类思维贯穿于缺血性脑卒中的病因认识及治疗过程 中，是中医脑病理论研究取得突破的重要路径之 一。基于此理念，取自然界之水象，运用取象比 类、阴阳五行属性归类思维方法，构建了缺血性脑 卒中的火毒病因假说，并进一步从临床实践角度阐 释了具有清败火毒功效的苦寒解毒法、咸寒苦甘 法，均是治疗缺血性脑卒中、保护受损脑血管的有 效方法，从而反证了缺血性脑卒中火毒病因假说的 科学性。这对于运用中医思维方法学构建缺血性脑 卒中的火毒病因学理论，扩大中医临床治疗缺血性 脑卒中的学术视野，突出中医对该病病因认知的原 创性思维特色，具有重要的创新与实践意义。 《易经·系辞》曰 : “形而上者谓之道，形而 下者谓之器。 ”中医学对病因的探析采用道和术两 种方法进行。以临床症状为依据探析病因的方法， 中医学称之为 “审症求因” ，为辨治疾病病因之常 法，属于中医学 “术”的范畴; 而以道识病，则 是在感悟掌握天地万物肇基演化规则的基础上，在 深刻认识天地运动变化规律的前提下，医者依据独 特的直觉思维来探析疾病病因，它是运用中医思维 的最高层次，依靠直觉领悟来认知病因的重要方 法 。《吕氏春秋》曰 : “流水不腐，户枢不蠹，动 也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气 郁。 ”其中 “动也”即是天地万物存在状态之道， 推演类比于人生命活动中气血的运行，也需遵循 “恒动”之道，失之悖之，则为疾病。所以本文基 于中医发生学原理，运用 “人应水象”类比思维 方法，以天地万物 “恒动”之道来认识缺血性脑 卒中火毒病因的发生过程，其实质是中医学直觉领 悟思维的运用过程，也是中医学 “由道而术”的 病因悟道过程，这为缺血性脑卒中的病因学理论研 究提供了新的思路和方法。最后需要指出的是，由 道识病，是依据医者独特的直觉思维来认知病因， 它只是逻辑思维上的一种假设和推演，尚需大量临 床实践的进一步反证和验证，并总结归纳，才能最 终上升为中医科学理论，所以实践的检验和临床疗 效的判定也是中医学 “由道而术”认知过程中不 可缺少的重要环节之一，值得加以研究和重视。 中医杂志 作者：唐元瑜 纪立金 |
