|
安徽省铜陵市中医医院内科 钱泽霞，陈本英 摘要 目的：探讨既不增加应激反应又能使多发性多层次压疮愈合的方法。方法：对 87 岁中风全身瘫痪致脑萎缩患 者多部位、多期 17 处压疮采取分阶段干预。前期：治疗基础疾病，稳定血压、血糖，改善营养，补充能量，彻底清创， 保护压疮疮面和各骨隆突处皮肤，预防压疮疮面感染、防止创面扩大、程度加深、部位增加。中期：病情稳定后，对 17 处压疮进行分组，采用干性创面促进愈合（A 组）和湿性创面促进愈合（B 组）。A 组对Ⅱ度以下创面清创后，使用艾 条灸加 TDP 治疗 Bid，艾灸 30min/ 次，结束后无菌纱布覆盖，TDP 熏烤 30min，直至结痂、脱落。B 组对Ⅱ度以下创 面清洁消毒后采用湿性创面（使用康乐惠水胶体敷料和泡沫敷料处理创面），直至愈合，对Ⅲ度及以上创面，先使用康 乐惠清创胶 + 藻酸盐填充条填充，外覆银离子抗菌敷料，表面仍以艾条灸加 TDP 熏烤以活血化瘀，保持创面清洁干 燥，2~3d 更换敷料 1 次，直至疮面愈合。后期：压疮创面全部愈合后，出院仍采用艾条熏灸骨隆突处，按时翻身、做好 皮肤护理，增加营养等治疗措施，预防压疮的再发，每 1 个月随访 1 次，连续观察 6 个月，观察记录 2 组压疮疮面皮 肤完整性和血运。结果：该患者的 17 处压疮全部愈合。平均愈合时间（20.46±5.84）d。2 组愈合时间分别为 A 组 （15.8l±5.33）d、B 组（25.10±6.35）d，差异有统计学意义（P<0.05）；随访 6 个月时患者皮肤完整性和血运明显优于 3 个月时。结论：分阶段干预促进了多部位、多期压疮的愈合，艾灸在压疮治疗和预防压疮的发生中疗效确切、明显、 稳定。 关键词 中风全身瘫痪；脑萎缩；压疮；艾灸；康乐惠敷料 压疮也称褥疮，是皮肤或深部组织由于压力、或 者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起的局部损伤， 常发生在骨突处 [1] 。我科于 2015 年 1 月—2 月收治 一名中风全身瘫痪并发脑萎缩有 17 处多部位、多期 压疮患者，入院后与本科医生合作，对患者压疮进行 分阶干预治疗和护理，并对出院后患者预防压疮给予 指导、随访，取得了满意稳定的效果，现将压疮疮面处 理过程，方法和随访结果报告如下。 资料与方法 1 压疮分期判断标准（2007 年 NPUAP） [2] ①Ⅰ期淤血红润期：局部皮肤受压或受湿刺激 后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮 肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因 可阻止压疮的发展；②Ⅱ期炎性浸润期：损伤达到皮 下脂肪层，如果红肿部位继续受压，血液循环得不到 改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结。皮肤因水 肿变薄而出现水泡，此期极易破溃，显露出潮湿红润 的疮面；③Ⅲ期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮 面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成；④Ⅳ 期坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多， 有臭味，感染向周围及深度扩展，可达各管路，甚者引 起败血症。可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水 泡，受损区域的软组织可能有疼痛、有硬块、有黏糊状 的渗出，潮湿、发热或冰冷；⑤难以分期：全层组织缺 乏，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或 褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。 2 一般资料 患者女，87 岁，2015 年 1 月 10 日，以“反复咳喘 15 年，再发喘闷 10 天”在门诊拟“慢性阻塞性肺病 加重期、冠心病、全身压疮”收住入院。既往史：慢性 阻塞性肺病病史（具体不详），高血压病史 10 年、糖尿 病病史 10 年，冠心病病史及心功能不全（具体不详）， 2001 年中风全身瘫痪，卧床 14 年，脑萎缩 3 年，既往 有脑梗死病史 1 次，脑出血病史 2 次。 患者神清，形体消瘦，表情淡漠，面色萎黄，不能 言语，偶有呻吟，双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm，对光 反射灵敏，全身瘫痪，左下肢重度凹陷性浮肿，四肢肌 力为 0，二便失禁，体温 38.9℃，脉搏心率 140 次 / 分、 律齐，呼吸 25 次 / 分，血压 175/100mmHg，血氧饱和 度 50%，血糖12.1mmol/L，全身多部位、多期、大小不 等压疮共计 17 处。分布于骶尾部、左右髂骨、肩胛骨、 脊柱两侧、四肢骨隆突处，六期疮面均有。家属代诉： 有高血压病史 10 年，口服厄贝沙坦降压药，近 3 天停 药，血压控制不详；有 2 型糖尿病病史 10 年，服用二 甲双胍降糖，近 3 天停药，血糖控制不佳；咳嗽，咯痰， 为黄色浓痰，气喘，胸闷，纳差。 给予止咳、平喘、活血化瘀、抗感染、卧气垫床、稳 定血压、血糖等对症处理。 3 压疮问题分析 3.1 压疮问题 通过压疮分期判断标准评估后，分 析压疮存在以下问题：①多部位压疮，密布全身：患 者因常年卧床，全身瘫痪，全身各骨隆突处及皮肤受 压处广泛压疮 17 处，分布在左右髂骨、骶尾部、膝关 节内外侧（两侧）、足跟、两侧足外踝、两侧肩胛骨、左 右肘关节、枕部、坐骨结节、脊柱两侧；②压疮面积大 小不一，程度不一：右髂骨处可见Ⅰ期压疮一处，面 积为 12cm×12cm，深至 4cm，可达骨面，有渗血渗 液，有腐肉和焦痂、恶臭；骶尾部、左髂骨可见Ⅲ期压 疮二处。骶尾部面积为 28cm×16cm，左髂骨面积为 10×10cm 2 ，表面为黑色，有渗血、渗液；膝关节内外 侧、两侧足外踝、左侧坐骨结节可见Ⅱ期压疮 7 处，面 积在 2cm×3cm ～ 6cm×7cm 之间，部分已破溃、有渗 液；左、右足跟可见Ⅱ期压疮 2 处，为水泡，未破溃，内 有血性液体，右足跟面积为 6cm×7cm，左足跟面积为 10cm×10cm；左、右肩胛骨、左右肘关节、枕部、可见 Ⅰ期压疮 5 处，面积在 1cm×1cm ～ 3cm×4cm，未破 溃，无渗液。 3.2 难点分析 通过全身评估，发现以下难点：①患 者因中风全身瘫痪，并发脑萎缩，知觉丧失，女性，大 小便失禁，无法保持患者会阴部皮肤干燥；②生活自 理能力丧失，言语不利，无法沟通和配合；③病程迁 延，病情危急，基础疾病高血压、糖尿病、冠心病，并发 慢性阻塞性肺疾病急性发作，血压、血糖、肺功能控制 不理想，压疮发展无法控制，形成恶性循环，既往高血 压病史 10 年，糖尿病 10 年，不规范间断用药，压疮病 史近 2 年，一直未予正规治疗，压疮范围逐渐增多，面 积不断扩大，深度不断加深；④患者持续发热、面色萎 黄、形体消瘦、食欲不佳、营养不良，造成压疮伤口愈 合时间较常人慢，每日进食量少，均是影响伤口愈合 的重要因素；⑤中性粒细胞低、压疮疮面感染、化脓、 恶臭、败血症的可能性高，白细胞数量显著增高，慢性 阻塞性肺疾病加重了患者的感染状态，伤口易感性也 增加，在压疮治疗前患者体温始终不降，医生怀疑与 压疮创面感染有关。 4 压疮分阶段干预 在实施全身护理的基础上，指导患者家属使用温 水擦拭皮肤的方法，并告知选择柔软、棉质、易穿脱 的开衫衣服，避免局部受压和摩擦，注意观察压疮周 边皮肤的变化，同时制订了个体化的营养食谱（从鼻 饲管内定时注入），和正确按时的翻身方法指导家属 配合执行，并组织家属参与疑难病例讨论，使其了解 压疮治疗的难度和所采取的方法和目的，主动配合治 疗，同时医护采取了以下分阶段干预的策略。 4.1 早期干预 患者慢性阻塞性肺疾病加重期合并 高血压、高血糖、以及全身压疮感染，病情严重，我们 在抢救患者期间，采取了根据痰培养选择敏感抗生 素、补液、鼻饲营养、降血压、降血糖药物，控制感染、 稳定血压、血糖增加营养，保护创面及压疮周边皮肤， 以防止压疮面继续扩大、程度加深、部位增加。具体 措施如下：①为患者建立特殊压疮档案，并向家属说 明控制压疮的发展及处理压疮的难点，以及早期处理 的目的和方法取得理解和配合。②所有已破溃的创 面用双氧水彻底清创，清除黑痂、焦痂、腐肉，未破溃 的使用 2.5% 碘伏彻底创面消毒，用 40℃温水清洗患 者全身压疮以外的皮肤 [3] 。③对Ⅲ期、Ⅳ期及以上的 疮面内喷清创胶（上海康乐保有限公司），有窦道和渗 血渗液较重的创面使用藻酸盐填充条（上海康乐保有 限公司）止血和吸收渗血，外层使用银离子抗菌敷料 覆盖；对Ⅰ期、Ⅱ期压疮暂不处理，以无菌纱布覆盖， 按时翻身，卧气垫床，以保护疮面为主要护理目标。 4.2 中期干预 待患者呼吸道感染、血压、血糖控制 稳定后，根据患者家属的意愿和家庭承受能力，进行 中期干预。具体措施如下：①将17处压疮中3处Ⅲ期、 Ⅳ期及以上者的压疮前期采取的方法是，按时换取康 乐保敷料，外敷后仍以艾灸加 TDP 熏烤，直到结痂、痊 愈，愈合时间为 29d。②抽出左、右足水泡内液体。③ 将其余 14 处创面随机分为 2 组（A 组和 B 组）。A 组： Ⅱ期 5 处 + Ⅰ期 2 处，B 组：Ⅱ期 4 处 + Ⅰ期 3 处， 2 组处理前的伤口面积分别为（14.32±3.28）cm 2 和 （14.55±3.11）cm 2 ，面积、渗液、类型 3 项计分（PUSH 计分）分别为（20）分及（21）分，2 组差异无统计学意 义，说明 2 组压疮情况一致，A 组采用中医艾灸 +TDP 熏烤的干性创面治疗方法 [4] 。B 组采用康乐保敷料（上 海康乐保有限公司）外敷的湿性创面治疗方法 [5] 。观 察结果显示 A 组疮面愈合时间为（15．8l±5.33）d，B 组疮面愈合时间为（25.10±6.35）d，A 组愈合时间远 远小于 B 组愈合时间，差异有统计学意义（P ≤ 0.05）， 对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮在外敷后，加以艾灸加 TDP 熏烤，于入院后，29d 全部痊愈。 4.3 后期干预 患者于入院第 31d，病情稳定后出 院，出院后指导家属在家庭中继续予以艾灸 +TDP 熏 烤预防压疮治疗，定时翻身，在骨隆突处垫软枕，保持 床单、皮肤清洁干燥，合理营养。并每1个月随访1次， 采用电话访视的方式，连续观察患者皮肤完整性和血 运情况，3 个月时未出现压疮，6 个月未见压疮，且皮 肤完整性和血运情况明显好于 3 个月。 结 果 1 早期干预 早期干预 5d，17 处压疮无 1 处扩大、部位未增加， 3 处对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮面积逐渐缩小、疮面 感染得到控制，病情快速稳定。此结果表明，我们采 取的保护性策略正确，敷料的正确使用在对Ⅲ期、Ⅳ 期及以上者的压疮疮面中的作用明确。 2 中期干预 中期干预 20~24d，17 处压疮创面全部愈合，平均 愈合时间（（20.46±5.84）d，明显短于我们处理其他Ⅲ 期及以上压疮 30d 的愈合时间，分析此结果，我们认 为所选治疗压疮方法是得当的，患者家属能够积极配 合，同时也说明艾灸加 TDP 熏烤的干性创面比敷料外 敷加换药形成的湿性创面利于压疮疮面愈合的研究， 且在不增加患者疼痛，减少患者费用上有明显的优 点，艾灸加 TDP 熏烤有利于促进创面干燥、渗出减少， 并对疮面具有杀菌作用，有利于加速创面周边的血液 循环，加快组织修复，两种方法对比，前种愈合时间明 显短于后种愈合时间，差异有统计学意义（P<0.05）， 此结果与不同治疗方法用于压疮处理的结果是一 致的，说明 2 种方法均能安全有效地用于压疮疮面 的治疗。 3 后期干预 后期的研究明确了艾灸加 TDP 熏烤在压疮预防 方面的疗效是确切的。艾灸加 TDP 在此疮面中的使 用具有活血化瘀、增进血运过程中作用明确。 讨 论 1 干预方法 依据以上操作观察研究表明，中风全身瘫痪致脑 萎缩患者如果皮肤护理不到位，易导致压疮的产生， 加之患者基础疾病高血压、糖尿病病情未控制，又伴 发慢性阻塞性肺疾病急性发作加速了压疮感染的发 生，导致压疮难以愈合，反之压疮的感染又使患者肺 功能、血压、血糖的难以控制，加重患者的病情。在此 种情况下对压疮的治疗，其特殊性在于伴随病情的逐 渐加重，压疮容易继续扩大、深度加深、感染加重，恶 化的压疮反过来又可加重原发病的病情，因此处理好 压疮问题，对于挽救患者的生命及积极处理患者的慢 性阻塞性肺疾病、高血压、高血糖同样具有重要的意 义。压疮的治疗分“西医敷料的使用并及时换药的报 道”以及“中医艾灸加 TDP 熏烤治疗”，并观察到艾灸 加 TDP 对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮易造成表面干 燥、内层仍感染的报道 [6] ，通过文献报道，我们对此患 者的压疮采用了早期、中期和晚期 3 个阶段的干预， 除了根据局部和全身评估结果及患者承受能力以外， 还考虑到了不增加患者的应激和创伤反应，早期干预 （病情严重阶段）皮肤主要采取的是保护性策略，帮助 患者顺利度过休克感染关，利于患者病情的控制，并 对对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮给予创面清创及敷料 外敷处理，以达到保护已破溃的压疮，防止继续扩大， 感染加重的处理，为后期的压疮愈合创造条件 [7] 。中 期（病情稳定期）我们分析如果不积极治疗压疮，疮 面感染加重会再次加重患者原有病情，即患者病情稳 定，压疮未控制，发热即是不良征兆，所以此期主要是 针对压疮的治疗，针对西医敷料外敷，换药的流程造 成患者费用高、疮面不易控制，治疗过程漫长的特点， 而中医艾灸加 TDP 熏烤对对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压 疮能加速创面愈合，费用低等研究，联合治疗方法成 为我们考虑使用的方法，但之前并无敷料外敷的湿性 创面与中医艾灸加 TDP 熏烤的对比研究结果，因此我 们将此方法与先前已经研究证明进行了对比研究，目 的是观察此种特殊压疮疮面处理中二种联合运用的 效果及其安全性，后期（病情恢复期）考虑到患者出院 后仍面临着压疮问题的发生，我们重点在于指导患者 家属正确的皮肤护理以及关于艾灸加 TDP 在压疮预 防方面的研究。 2 存在的问题 艾灸加 TDP 缺陷在于对患者的卧位要求比较高， 熏灸时间偏长。 参考文献 [1] 王敏．艾条灸结合湿性换药用于Ⅱ﹣Ⅲ期压疮的护理研究 [J]. 中医药临床杂志，2014，6（26）：615． [2] 陈娟 . 压疮伤口护理研究进展 [J]. 临床护理杂志，2014，2（13）： 58. [3] 李荣．干性愈合与湿性愈合疗法治疗Ⅱ期、Ⅲ期压创的效果比 较 [J]．护理研究，2014，5（28）：1851． [4] 蒋其霞，刘云．成人压疮预测和预防实践指南 [M]．南京：东南 大学出版社，2009：8-15． [5] 张梅 . 湿性愈合理论在Ⅱ期压疮治疗中的应用 [J]. 临床护理杂 志，2011，10（1）：79-80． [6] 徐燕 . 中医艾灸用于压疮患者的护理体会 [J]．中西医结合心 血管电子杂志，2015，05：175-176． [7] 王敏．艾条灸结合湿性换药用于Ⅱ - Ⅲ期压疮的护理研究 [J]. 中医药临床杂志，2014，6（26）：615． |
