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活血化瘀 通痹止痛 娄某，男，58岁，2008年1月7日初诊。患冠心病、高脂血症10余年、出现房颤3年余。现时心前刺痛、胸闷、偶有夜间憋醒、惊悸胆怯，睡眠不实，眩晕，盗汗。动态心电图（DCG）示：房颤，频发室早伴成对。心脏超声示双心房扩大，主动脉瓣关闭不全。舌紫、苔薄白，脉结时促。 此为心脉痹阻，心神失养。治以活血化瘀通痹，养心安神定志。用血府逐瘀汤加减。 处方：生地15克，当归15克，桃仁15克，红花10克，枳壳15克，川芎15克，柴胡15克，赤芍15克，桔梗10克，川牛膝15克，党参20克，茯苓15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 2月4日二诊：心前刺痛未作，胆怯易惊、睡眠不实好转，盗汗减少，时心悸、眩晕、急躁、偶有夜间憋醒，舌淡紫、苔白，脉滑。未见房颤、室早。守法治疗，处方：西洋参（先煎）10克，麦冬15克，茯苓15克，生地10克，当归15克，桃仁15克，红花15克，枳壳15克，川芎15克，柴胡15克，赤芍15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，珍珠母（先煎）30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 2月25日三诊：心前刺痛、夜间憋醒未作，偶有心悸、气短，时易紧张、胆怯。继续随证调治，服药100余剂，诸症消失，查动态心电图正常。 按 冠心病心绞痛发作，患者常自觉心前区刺痛或绞痛，多由痰浊、瘀血痹阻心脉所致，若病情进一步发展，可出现心胸猝然大痛，甚至引发真心痛。本病例因瘀血痹阻心脉，则心前刺痛；邪实闭阻气道，气血运行不畅，则胸闷夜间憋醒；心神失养则惊悸胆怯，睡眠不实；舌脉亦是瘀血内阻之象。属心脉痹阻、心神失养之证；当以活血化瘀通痹，养心安神定志为治。方选血府逐瘀汤加减，用桃红四物汤活血化瘀而养血，以通心脉；配柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中；牛膝引瘀血下行；生龙骨、生牡蛎重镇安神定悸。全方共奏活血化瘀，通痹止痛之效。复诊心前刺痛未作，胆怯、睡眠不实、盗汗减轻，仍心悸、偶有夜间憋醒，可见药达病所，疗效已显，血脉痹阻得到缓解，但气血仍显不足，继守前法，加西洋参、麦冬取其养心阴，生脉之意。三诊心前刺痛，夜间憋醒消失，惟偶有心悸气短等症，随证施治，加减继服100余剂，随访3年，病情稳定。 化痰益心 理气宣痹 于某某，女，47岁，2007年9月17日初诊。主诉：心悸5年余，近1年加重。时心前痛、胸闷、腹胀、偶恶心、多梦。2007年9月15日心电图示频发室早。舌暗红、苔黄白，脉弱偶结。 此为痰浊痹阻心脉，治以温阳化痰，理气宣痹。 处方：川黄连7克，竹茹15克，清半夏15克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，赤芍15克，川芎15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。 9月24日二诊：心悸、胸闷减轻，心前痛未作。略有腹胀，多梦，时善太息。舌淡红稍暗、苔白黄，脉沉滑偶结。处方：党参20克，麦冬15克，川黄连5克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，郁金15克，夜交藤30克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。20剂，水煎服，日1剂，分3次服。 10月18日三诊：心悸、腹胀不显，惟略气短，舌淡红稍暗、苔白，脉沉滑，继守前法施治，调治4月余，诸症消失，查心电图大致正常，病情稳定。 按 宣痹通阳化痰法在冠心病治疗中广泛应用。诸阳受气于胸而转行于背，阳气不运，气机痹阻不通，故见心前痛；胸阳不振，痰浊阻闭，气血运行不畅，故见心悸、胸闷；痰浊上犯而不降，故见恶心、腹胀等症状；舌暗红、苔黄白，脉弱偶结均提示为阳虚痰浊血瘀之候，故尊仲圣宣痹通阳，活血化痰之治。本案中，以瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤为主，通阳化痰开闭，直指病机；合小陷胸汤治其痰浊蕴积化热之标；赤芍与川芎活血化瘀以行气血，竹茹合黄连化痰降浊止呕降逆；心气虚则神无所归，故用生龙骨、生牡蛎重镇安神，兼可定悸。服方7剂，心前痛未作，心悸、胸闷减轻，略有腹胀，多梦，善太息，可见药达病所，血脉已通，效不更方，去活血剂，稍加益气之辈。三诊即心悸、腹胀不显，惟略气短，继守前法施治，调治4月余，诸症消失，病情稳定。 清热化痰 宽胸散结 苑某某，女，65岁，2006年4月10日初诊。患冠心病10余年，近2个月胸中憋闷、气短加重，中午明显。现时心前痛、背痛，下肢肿、困倦、时有烘热感、恶心、四肢颤动，舌淡暗胖、苔黄白干，脉滑数。血压190/70 毫米汞柱。 此为痰热痹阻心脉，治以清热化痰，宽胸散结。处方：夏枯草30克，草决明20克，川黄连7克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，太子参30克，麦冬15克，茯苓15克，泽泻20克，郁金15克，枳实15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 4月24日二诊：心前痛不显，下肢肿好转，偶有心悸，手及下肢震颤、食后胸闷、腹胀、恶心，舌淡、苔白微腻，脉弦，血压165/80 毫米汞柱。处方：夏枯草30克，益母草20克，黄精20克，豨莶草10克，清半夏15克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，竹茹15克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 5月8日三诊：夜间憋醒未作，仅偶有背痛，血压165/80毫米汞柱；舌淡红、苔黄白腻，脉弦滑。处方：夏枯草30克，草决明20克，川黄连7克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，赤芍15克，川芎15克，葛根20克，茯苓15克，太子参30克，生牡蛎（先煎）30克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 5月22日四诊：诸症明显好转，血压150/80毫米汞柱，守上方加减，调治半年余，诸症基本消失，病情稳定。 按 胸阳不振导致痰浊内生，蕴积日久而痰热内生，尤其是随着人们饮食结构的变化，营养过剩而导致痰浊内停，久则蕴积化热，蒙蔽心窍，痹阻阳气，而至胸痹心痛。该患者胸中憋闷、气短、下肢肿、困倦由痰浊痹阻心脉、上干清窍、下困肢体；舌淡暗胖、苔黄白干，脉滑数乃痰热内蕴，脾气虚损所致。故治以化痰清热，益气养阴法。方选小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤，化痰清热、通阳宣痹；太子参、麦冬益气养阴；夏枯草、草决明清泻肝火降压；茯苓、泽泻健脾利水而消肿；郁金、枳实开郁行气；生龙骨、生牡蛎重镇安神；生姜和胃止呕。服药后，心前痛未作，诸症均有好转，前方稍加变化，调理半年而愈。 |
